Manejo clínico del abuso de drogas. Situación actual en las prisiones de Inglaterra y Gales
D Marteau1, JR Pallás Álvarez2
1 Department of Health. HM Prison Service. Section Head: Substance misuse. 2 Servicio Médico. C.P. El Dueso.
RESUMEN
En este artículo se revisa la situación actual en la población penitenciaria de las Prisiones de Inglaterra y Gales en relación al manejo clínico del abuso de drogas, debido a la eclosión de delitos relacionados con éstas. Las autolesiones y el suicidio son las dos consecuencias más graves que han hecho modificar la estrategia sanitaria global. En los últimos años se han establecido protocolos para la prescripción de sustitutivos opiáceos. Aunque la Naltrexona y los programas de apoyo psicosocial se ofertan actualmente en casi todas las prisiones, la metadona tiene todavía un uso restringido. Los programas de reducción del daño, especialmente el intercambio de jeringuillas, está todavía en fase de evaluación.
Palabras clave: Drogas de Abuso, Usuario de Drogas Intravenosas, Prisión, Estudios de Evaluación.
CLINICAL MANAGEMENT OF SUBSTANCE MISUSE. CURRENT SITUATION IN PRISONS IN ENGLAND & WALES
ABSTRACT
In this work the current situation relating to the clinical management of substance misuse is revised, due to the explosion in drug problems within the criminal justice population in England and Wales Prisons. Self-harm and suicides are the most serious effects that make modified the global healthcare planning. At the last years guidelines to opioid substitution regimes prescribing in prisons have provided. Although almost all prisons provide Naltrexone and psychological support programs, methadone treatment is still rarely available in prisons, Harm Minimisation programs, needle exchange specially, are still from evaluation.
Key words: Substance Misuse, Injecting Drug Users, Prison, Evaluation Studies.
Aunque no existen estudios publicados sobre este asunto, las diferencias entre las prisiones españolas e inglesas son significativas. Tanto el número como el porcentaje de usuarios de drogas, en las prisiones de Inglaterra y Gales son mayores que en España, y el manejo del abuso de drogas está condicionado por la política restrictiva que se realiza respecto a la Reducción del Daño1.
En los últimos diez años o más hemos asistido a una eclosión de los problemas relacionados con las drogas de la población penitenciaria de Inglaterra y Gales. Este crecimiento ha sido particularmente sufrido por el personal sanitario penitenciario. Durante el período 1993-4 fueron comunicados un total de 2.300 tratamientos clínicos (desintoxicaciones) para el síndrome de abstinencia2. En el período 2003-4 el número de desintoxicaciones fueron 57.891: es un incremento multiplicado por veinticinco en una década.
Alrededor de 140.000 individuos al año son ingresados en las prisiones de Inglaterra y Gales, de los cuales es minoría (aproximadamente un 40%) los que ingresan con dependencia a drogas. Entre las presas, este porcentaje es aún mayor3.
Muchos presos habían estado usando una gama diversa de drogas, tales como anfetaminas, éxtasis, cocaína, crack y cannabis, pero ninguna de éstas causa una dependencia física importante. Fueron prescritos 57.000 tratamientos para presos adictos a heroína y/o benzodiacepinas.
En las prisiones masificadas como HMP Leeds, HMP Pentonville y HMP Holloway, se oferta asistencia clínica a más de 2.500 pacientes por año. Ampliar esta asistencia en mayor medida puede ser totalmente poco práctico en un servicio sanitario penitenciario que tiene que examinar, evaluar e iniciar pautas de tratamiento a más de 20 drogodependientes al día. El 40% de éstos serán usuarios habituales de drogas intravenosas, y muchos tendrán necesidades físicas, psicológicas y sociales complejas. Algunas de estas necesidades serán sustanciales (trombosis venosa profunda, diabetes tipo 1, esquizofrenia, discapacidades, antecedentes de autolesiones o fase aguda de abstinencia a drogas). El grado y severidad de los problemas de salud evidenciado por los usuarios de drogas significa que el examen, valoración y proceso de derivación debe ser extremadamente eficiente, y las prisiones tienen que desarrollar que sean a la vez precisos y dinámicos.
La gran mayoría de la asistencia clínica del abuso de drogas es realizada en las 50 o más prisiones "locales", que ingresan directamente a detenidos desde el Juzgado. La mayoría de las restantes prisiones funcionan como centros de larga estancia, ingresando los internos desde una prisión local donde han sido ya desintoxicados, mediante una conducción interna.
Hay un ritmo frenético hacia la asistencia clínica en cualquier prisión local. Un tránsito rápido de caras, ficheros y problemas de salud urgentes hace perder información clínica vital o errar en la identificación de un riesgo real, con implicaciones potencialmente trágicas.
Por tanto, el primer mandato clínico de no dañar es primordial en el método que cada equipo clínico tiene que desarrollar en su respectivo centro penitenciario. Esta primera aproximación de seguridad en el plano clínico es más evidente en la prescripción de metadona. Las dosis media tiende a ser menor que las dosis prescritas en la comunidad. Aunque a todos los presos que manifiestan tener un problema relacionado con la heroína se les realiza una prueba analítica para determinar el consumo de opiáceos, esto no es un prueba concluyente de dependencia a heroína, por lo que debe actuarse con precaución, en particular cuando la oportunidad para el seguimiento de un paciente está severamente limitado por el cierre de celdas. La estabilización está sometida, por tanto, a una dosis de inducción controlada, en incrementos de 10 mg, con al menos 6 horas entre dosis.
El departamento de Sanidad Penitenciaria (Prison Health, PH en adelante) recomienda una dosis tope de 40 mg al día, una dosis que podría considerarse como inadecuada por algunos de los pacientes de la comunidad, pero como muchos de los que han delinquido experimentan dentro de la prisión una disminución en la necesidad de consumir heroína, dicha dosis es bastante efectiva en este medio4.
Los dos mayores retos a los que se enfrentan los clínicos de este área de salud en prisión son:
- Un aumento del índice del suicidio en prisión, con una aparente asociación entre tentativa de suicidio y síndrome de abstinencia.
- Un alto índice de muerte por sobredosis, en la primera semana de permanencia en prisión. Para una intervención clínica beneficiosa, existen oportunidades de solución de estos problemas.
SUICIDIO Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA A DROGAS
El mayor riesgo para el bienestar físico del preso acontece en las primeras semanas del ingreso. Es un período de elevada vulnerabilidad a la autolesión y el suicidio. Es también un período donde muchos de ellos están abstinentes para una variedad de drogas. La experiencia de la detención y el encarcelamiento pueden ahondar en el arrepentimiento y la ansiedad. Cuando estas situaciones emocionales se conectan con los efectos negativos de la abstinencia a drogas y alcohol, el riesgo de acciones impulsivas potencialmente trágicas aumenta.
Evidencias halladas en un estudio retrospectivo realizado por el Departamento de Salud (DH) en el año 2003, muestran que de los 172 fallecimientos autoinducidos en prisión acontecidos en los años 1999- 2000, un tercio tiene lugar en la primera semana de permanencia en prisión5. El diagnóstico clínico más común de los fallecidos fue la dependencia a drogas. Quizás como una consecuencia de la abstinencia, los presos drogodependientes presentaban de manera particular riesgo de suicidio en la primera semana de estancia en prisión (figura I). De los 172 fallecimientos, 46 de ellos (32%) tenían trastorno mental asociado (‘trastorno dual’). Esta gráfica sugiere que aquellos presos con una combinación de dependencia a drogas y trastorno mental son particularmente vulnerables al suicidio y otras autolesiones.
Una revisión interna realizada por un Servicio Penitenciario sobre la prevención del suicidio y las autolesiones en prisiones y publicada el año anterior identificó el síndrome de abstinencia a drogas como un factor de riesgo de conductas autolíticas6. La revisión incluye la siguiente recomendación: "El Servicio Penitenciario debería prestar una especial atención al manejo seguro de los presos en la fase inicial de la custodia en prisión, con el enfoque de excelencia en el cuidado de todos los presos en la admisión, la primera noche, y en las unidades de inducción y desintoxicación".
La experiencia obtenida por la práctica profesional en cada prisión apoya la idea de que existe una correlación entre síndrome de abstinencia y suicidio en los primeros días de la detención. La abstinencia a drogas estimulantes (frecuentemente por cocaína) es una causa del aumento de este problema.
Para reducir estos riesgos, se está profundizando en el desarrollo de una mayor coordinación de los servicios que atienden a presos con un problema relacionado con el uso de drogas al ingreso en prisión. Esta mejora de los servicios incluye la presencia de especialistas en los centros en la noche del ingreso, rápida valoración de problemas relacionados con el uso de drogas y derivación a unidades clínicas residenciales. Estas unidades proporcionan manejo activo prescriptor de la abstinencia siguiendo las normas nacionales e internacionales de buena praxis, y además un abanico de intervenciones para la reducción del daño y el apoyo psicosocial al menos durante 28 días. Hay seis prisiones que participan en esta propuesta de "custodia sin riesgo" (Birmingham, Eastwood Park, Feltham, Leeds, Wandsworth and Winchester) y cuyos resultados están en evaluación por la Universidad de Cambridge, quienes informarán sobre este área esencial de la terapéutica sobre drogas.
Como una iniciativa independiente, pero relacionada, PH ha redactado un documento que marca las pautas sobre el tratamiento de pacientes con abuso de drogas y trastornos mentales severos (diagnóstico dual). Esta guía sobre el diagnóstico dual estará distribuida como un manual para la buena práctica en el manejo clínico del abuso de drogas en prisiones7. Estos protocolos serán la base de apoyo para la divulgación de pautas de tratamiento con opiáceos en este grupo de usuarios en riesgo, en consonancia con las propuestas recomendadas por el Ministerio de Sanidad de Inglaterra y el Real Colegio de Psiquiatría8.
FALLECIMIENTO POR SOBREDOSIS
En relación al riesgo de muerte por sobredosis en los primeros días tras la libertad, en un estudio del Home Office9, de 12.438 internos puestos en libertad entre junio y diciembre de 1999, se documentaron hasta enero del 2001 79 muertes relacionadas con el uso de drogas. Treinta de estas muertes suceden en la primera semana post-libertad, con una ratio 8 veces mayor que la media anual para esta cohorte, y 40 veces mayor que la tasa de mortalidad de la población general (figura II).
La pérdida de tolerancia a los opiáceos por no consumir en prisión parece ser el factor que más contribuye. Obviamente, esto quiere decir que una inyección de heroína que apenas podría producir somnolencia en un usuario adicto a drogas, en el mismo usuario que no ha consumido heroína en 4 días o más podría matarlo. Los autores del informe del Home Office recomiendan que el mantenimiento con metadona debe ser ensayado en las prisiones, con el objeto de preservar la tolerancia a opiáceos y de ese modo reducir el posible riesgo de sobredosis en aquellos que "celebran" su excarcelación. Además, la opción del inicio del tratamiento con naltrexona previa a la libertad representa una protección para los heroinómanos abstinentes en prisión y que solicitan asistencia clínica, permaneciendo así en un estado sanitario adecuado también en el exterior.
Es poco frecuente disponer de metadona o buprenorfina, aunque existe una amplia distribución del programa de mantenimiento con metadona en las prisiones de mujeres3. Esta situación está cambiando, gracias a un importante programa que permitirá disponer de sustitutivos opiáceos en todas las prisiones.
Sin embargo, para la mayoría de los internos dependientes de opiáceos, la desintoxicación es actualmente la intervención clínica estándar. Recientes evidencias de la efectividad de los programas de mantenimiento (por ejemplo, programas de larga duración usando uno de los dos sustitutivos, metadona o buprenorfina) que se extraen de las investigaciones clínicas realizadas en las prisiones de España, Australia, Canadá y Francia10-13, ha llevado a la redacción de una nueva guía clínica que facilita una mayor accesibilidad para la prescripción de sustitutivos. Evidencias internacionales sugieren que esta intervención puede tener un impacto beneficioso tanto desde el punto de vista sanitario como criminológico.
EVALUACIÓN
Para un mejor control del riesgo de autolesión y suicidio originado tras el impacto negativo causado por el internamiento y por el malestar físico y psicológico del síndrome de abstinencia a drogas, es deseable la evaluación desde la primera ocasión de poder iniciar un tratamiento.
La evaluación comienza durante la primera tarde del ingreso en prisión, in situ, con el test de saliva u orina para detección de drogas habituales. Sin un resultado positivo previo no se comienza un tratamiento para dependencia a opiáceos o benzodiacepinas, a no ser que haya indicios manifiestos de síndrome de abstinencia a otras drogas.
DESINTOXICACIÓN
Una vez que se ha acometido la valoración, comienza el manejo de la prescripción. Las prisiones tratan de introducir el tratamiento al inicio para restringir el desarrollo de síntomas de abstinencia. Éste es el mayor imperativo en prisiones cuando la disponibilidad de heroína es progresivamente menor. Cuando son experimentados tempranamente, los indeseables síntomas de la abstinencia son considerados como potencialmente contribuyentes al riesgo de suicidio y graves autolesiones.
Se está ultimando un programa estándar de desintoxicación de 10 días de duración, que lleva camino de ampliarse a 14 días, de acuerdo con los estándares de calidad de la English National Treatment Agency. Se prescribe también medicación adicional para el manejo de los síntomas residuales de la abstinencia.
UBICACIÓN
Hasta hace poco, los pacientes bajo control clínico de la abstinencia eran habitualmente ingresados en las celdas de recepción ("celdas de ingreso") de una prisión de preventivos. Más recientemente esto ha variado hacia la apertura de unidades residenciales libres de drogas. Estos departamentos de entre 10 y 100 celdas han sido reformados para asistir de manera segura a los pacientes drogodependientes. Las unidades de asistencia del síndrome de abstinencia tienen una mezcla de personal sanitario y no sanitario, y además funcionarios de la prisión; muchos de estos funcionarios de estas unidades tan sobrecargadas trabajan allí por preferencia personal y profesional. Dicho personal consolida su experiencia en estas unidades, lo que tiene un efecto beneficioso sobre el cuidado del paciente.
PROGRAMAS PSICOSOCIALES
Los internos de las 138 prisiones de Inglaterra y Gales tienen acceso al servicio del CARAT (iniciales en ingles del servicio de orientación, valoración, consulta de derivación y asistencia), el cual actúa como un servicio de tratamiento, proporcionando el acceso a una gama de tratamientos estructurados14. Estos servicios pueden resumirse en:
• Grupo de apoyo y consejo individualizado.
• Programas de tratamiento psicosocial de corta duración para individuos de corta estancia en prisión.
• Programas intensivos de rehabilitación para aquellos que puedan participar activamente en tratamientos basados en la abstinencia de larga duración.
• Estrecha coordinación ante cualquier tratamiento clínico en curso.
• Consejo para la reducción del daño previo a la puesta en libertad.
• Planificación para la puesta en libertad, incluyendo el acceso a los servicios de atención en libertad, para usuarios que lo requieran.
OTROS PROBLEMAS SANITARIOS
Los análisis para la detección de infecciones virales de transmisión sanguínea están disponibles en muchas prisiones, bien ofertados por el propio servicio médico penitenciario, o bien por los propios especialistas que pasan consulta. Un programa de vacunación de Hepatitis B, que comenzó en al año 2001, se generalizó para incluir a todas las prisiones que ingresan presos directamente desde el Juzgado15. Sesenta y cinco prisiones están participando actualmente con éxito. Entre abril de 2003 y mayo de 2004, aproximadamente 16.300 internos recibieron una o más dosis de vacuna de Hepatitis B y sobre 30.800 dosis de vacunas fueron administradas. Hubo 7.684 internos que completaron el programa de vacunación al recibir la tercera dosis. A una media de 1.892 internos se les administra al menos una dosis de vacuna cada mes. El número de internos vacunados continúa aumentando cada año (de 1.369 internos en mayo de 2003 hasta 2.480 internos en marzo de 2004).
La Naltrexona está disponible en más de un tercio de las prisiones de Inglaterra y Gales. Dado que muchos internos permanecen libres de drogas en prisión, la cercanía de la libertad puede ocasionarles estados de ansiedad y recaída en la dependencia a la heroína. Muchos presos consideran que la Naltrexona es un medio de protección contra esta vulnerabilidad. El fármaco no puede evitar el posible consumo12, pero cuando es usado como parte de un plan de apoyo para la rehabilitación, con la implicación de la ayuda especializada, representa una opción clínica útil durante los días o semanas siguientes a la libertad. Previo al inicio de algún tratamiento se realizan pruebas analíticas de drogas en orina/saliva y de función hepática.
Las prisiones presentan una oportunidad única para la práctica clínica dirigida a un grupo de usuarios de difícil accesibilidad. El mayor riesgo para la salud de los internos en el período intermedio de su estancia en prisión procede de compartir el equipo de inyección. Se halla más comúnmente entre los usuarios de drogas que reducen o usan de manera discontinua las drogas durante su estancia en prisión, dando la oportunidad a un alivio físico y psicológico de los graves efectos del mantenimiento de un hábito a la droga. Las razones de esta disminución del uso no están claras, pero pueden estar relacionadas con un régimen de vida más estructurado y el mayor control de las prisiones. Esta reducción en el uso de drogas es una forma de explicar el bajo porcentaje de infectados por el VIH (0,5%) entre los usuarios de drogas intravenosas en nuestras prisiones16.
El departamento PH promueve un programa que dispensará tabletas esterilizantes, abarcando a todas las prisiones, al objeto de facilitar la limpieza de material de inyección no autorizado. El intercambio de jeringuillas no está disponible actualmente en ninguna prisión de Inglaterra y Gales. En 1996 el Consejo Asesor de Drogas de Abuso concluye que el intercambio de jeringuillas en prisiones no es una propuesta factible2. El Consejo posteriormente define su postura exponiendo: "Si los estudios actuales pendientes de análisis demostraran un elevado índice de transmisión de hepatitis C en prisión, una nueva iniciativa pudiera ser necesaria en este área"17.
En conclusión, en las prisiones inglesas existen en la actualidad muchas oportunidades para la inclusión de políticas diseñadas con el objeto de paliar los problemas relacionados del uso compartido de jeringuillas. La inclusión de los programas de Reducción del Daño pueden ser una oportunidad que al inicio reducirá el número de suicidios y muerte por sobredosis, y permitirán la accesibilidad a largo plazo de los programas de mantenimiento con metadona y otros programas de prevención (programas vacunales), como ha ocurrido en las prisiones españolas18.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pallás Álvarez, JR. Harm Minimisation in Spanish Prisons. In: First National Conference of the Clinical management of Substance Misuse in Prisons. London, 14TH October, 2004.
2. Home Office. Advisory Council on the Misuse of Drugs. Drug Misusers and the Prison Service – an Integrated Approach. Home Office, London, 1996.
3. Palmer J. Detoxification in prison. Nurse to Nurse 2002; 3:2.
4. Department of Health. PSO 3550, Standard for the clinical management of substance misuse. Health Management Prison Service, London, 2000.
5. Shaw J, Appleby L, Baker A. National Study of Prison Suicides 1999 –2000. Department of Health, London, 2003.
6. Health Management Prison Service. Prevention of suicide and self-harm in the Prison Service, an internal review. Department of Health, London, 2001.
7. Department of Health. Mental Health Policy Guide: Dual Diagnosis. Good Practice Guide. Department of Health, London, 2002.
8. Department of Health. Co-existing Problems of Mental Disorder and Substance Misuse (dual diagnosis): An Information Manual. Royal College of Psychiatry Research Unit. London, 2002.
9. Singleton N, Pendry E, Taylor C et al. Drug-related mortality among newly released offenders. Home Office Online Report Series, 2003. www.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/r187.pdf
10. Pallás JR, López A (1998). Modificación de las prácticas de riesgo tras la inclusión en un programa de mantenimiento con metadona. II Congreso de Sanidad Penitenciaria. Barcelona, noviembre de 1998.
11. Dolan KA, Shearer J, MacDonald M, Mattick RP, et al. A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Drug & Alcohol Dependence 2003; 72: 59-65.
12. Tucker TK, Ritter AJ. Naltrexone in the treatment of heroin dependence: a literature review. Drug & Alcohol Review 2000; 19: 73-82.
13. Levasseur L, Marzo J-N, Ross N et al. Frequency of re-incarceration in the same detention center: role of substitution therapy. A preliminary retrospective analysis. Ann. Med. Interne 2002; 153: 14-19.
14. Health Management Prison Service. House of Commons Home Affairs Select Committee. Review of drug policy. The Stationery Office, London, 2002.
15. Department of Health. Annual report of the Unlinked Anonymous Prevalence Monitoring Programme. Prevalence of HIV and Hepatitis Infections in the United Kingdom. Department of Health, London, 2001.
16. Weild AR, Gill ON, Bennett D, et al. Prevalence of HIV, hepatitis B and hepatitis C antibodies in prisoners in England & Wales: a national survey, Commun. Dis. Public Health 2000; 3: 121-126.
17. Home Office. Advisory Council on the Misuse of Drugs. Reducing Drug-Related Deaths. Home Office, London, 2000.
18. Pallás Álvarez JR, López Sánchez A, Llorca J. Fourth Conference of hepatitis and AIDS in prison. Workshop 6: "Adherence to Prevention Programmes in a Spanish Prison among Methadone Users". Lisboa, March 2001.
CORRESPONDENCIA
David Marteau
Prison Health. Section Head: Substance Misuse
Room 111 Wellington House
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