Manejo del paciente violento en prisión
A Martínez*, R Hinojal**
* Centro Penitenciario de Villabona (Asturias)
** Cátedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo
RESUMEN
Planteamos el problema de la asistencia médica a pacientes violentos ingresados en establecimientos penitenciarios.
Valoramos las causas que pueden llevar a un sujeto a manifestar una conducta agitada y violenta, analizando los planteamientos diagnósticos en tres grandes grupos: Trastornos mentales orgánicos, trastornos psicóticos y trastornos no orgánicos y no psicóticos.
También se describe la actitud terapéutica de urgencia ante un paciente de estas características en situación de privación de libertad, así como las actuaciones indicadas en estos casos: El manejo verbal como primera línea de actuación, una asistencia facultativa con acompañamiento de funcionarios de vigilancia, la inmovilización del paciente si procede y el tratamiento farmacológico.
Hacemos notar la obligatoriedad legal de informar al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria cuando se inmoviliza al paciente, así como cuando se le medica en contra de su voluntad.
Palabras clave: Conducta violenta. Prision. Asistencia médica.
THE MANAGEMENT OF VIOLENT PATIENTS IN A PENITENTIARY ENVIRONMENT
ABSTRACT
This paper sets out to outline the problem of management of violent patients placed in penitentiary establishments. We will evaluate the causes that can lead a subject to manifest disturbed and violent behaviour. Three main diagnostic group will be analysed: organic mental disorders, psychotic disorders and non-organic and non-psychotic disorders.
The emergency therapeutic approach in the case of a patient in penitentiary confinement will also be described, as well as the action taken in these cases: verbal management as the first line of procedure, medical attendance with the presence of prison guards, physical immobilization of the patient if appropriate and pharmacological treatment.
t should be noted that there is a legal obligation to inform the Tribunal of Penitentiary Surveillance in the case of immobilization of the patient and when medical treatment is prescribed against their will.
Key words: Violence. Prison. Medical Assistance.
INTRODUCCIÓN
Podemos definir como paciente violento a toda persona que durante la demanda de asistencia sanitaria, manifiesta una conducta auto o heteroagresiva, que puede ir desde gestos y amenazas verbales, hasta la agresión física con o sin armas, ya sea contra sí mismo, contra el mobiliario o contra sus interlocutores.
La atención sanitaria a pacientes agitados o violentos, no es exclusiva de los establecimientos penitenciarios. Estas situaciones son bien conocidas por los médicos que trabajan en servicios de urgencias, en centros de salud mental y por todos aquellos que atienden con relativa frecueciaa drogodependientes, alcohólicos y pacientes psiquiátricos.
Esta revisión, analiza las causas que originan estos comportamientos agresivos en los pacientes e intenta establecer un diagnóstico diferencial en tres grandes grupos: trastornos mentales orgánicos, trastornos psicóticos y trastornos no orgánicos y no pisicóticos. Se plantea además, la actuación terapéutica de urgencia, que coincide con la que se llevaría a cabo en otros medios, si bien aquí se enmarca en el ámbito penitenciario, matizado por su legislación específica.
Se trata de una situación con la que en uno u otro momento se van a enfrentar los profesionales sanitarios de los establecimientos penitenciarios. Es por lo tanto necesario, aprender a valorar y a manejar a estos pacientes violentos con el fin de proteger de sus actos, a ellos mismos, a otros pacientes y al propio personal que los atiende1.
El sujeto puede dirigir esa conducta violenta contra su propia persona, ocasionándose diversas patologías autoagresivas2, 3. En otras ocasiones los comportamientos son heteroagresivos, destrozando el mobiliario, insultando, amenazando o agrediendo físicamente a otros internos o al personal de la institución4.
ETIOPATOGENIA
En todas las personas existe una agresividad latente, que generalmente no llega a manifestarse5. El incremento de esta agresividad por diversos motivos hasta alcanzar un umbral, diferente para cada persona, facilita que un factor desencadenante, a veces de escasa importancia, provoque que esa agresividad se manifieste a través de un comportamiento violento según se muestra en la figura 1.
La conducta agresiva es muy compleja y tiene un origen multifactorial con factores internos y externos que actúan potenciándose:
A. Factores internos
— Neurofisiólogicos. Basado en estudios de epilépticos, se ha llegado a la hipótesis de que el lóbulo temporal del cerebro es el área responsable del comportamiento agresivo6.
— Genéticos. El componente genético en la conducta agresiva viene avalado por estudios de gemelos que muestran un incremento de la criminalidad en adoptados, con padres biológicos criminales7. Se ha relacionado la conducta agresiva con el síndrome XYY, con el síndrome de Klinefelter (47XXY) y con el síndrome de X frágil o de Marti-Bell8.
— Hormonales. Las conductas agresivas están influidas por los niveles de algunas hormonas. Los andrógenos actúan sobre el cerebro en la época prenatal estimulando una orientación de la conducta hacia la agresividad, que va a diferenciar a varones de hembras. En individuos predispuestos, la testosterona podría tener un papel facilitador de la conducta violenta9.
— Neurotransmisores. Diversos estudios apuntan a que la noradrenalina potencia la conducta agresiva10. También se ha encontrado una relación entre las conductas agresivas y los niveles bajos de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR11.
— Trastornos psiquiátricos. La agresividad y la conducta violenta forman parte de la evolución clínica de diversas patologías psiquiátricas12.
B. Factores externos.
— Consumo de alcohol y drogas. Los consumos de estas sustancias son favorecedores de la agresividad. Por otro lado, en el caso de las drogas ilegales, la conducta violenta puede estar relacionada con las actividades dirigidas a su obtención6.
— El aprendizaje se lleva a cabo a través del fenómeno de «imitación», observando las conductas agresivas de otros reclusos13. También contribuye a este aprendizaje la violencia que se muestra en los medios de comunicación14.
— Los factores socioeconómicos precarios, las situaciones de pobreza y de carencias, pueden desencadenar la violencia por un sentimiento de injusticia social. La riqueza excesiva también puede generar violencia, pero en este caso por un sentimiento de frustración7.
— La marginalidad, la pobreza, la privación de libertad y el sentimiento de injusticia social, generan resentimiento y deseos de venganza que pueden manifestarse con violencia, destruyendo los objetos del mobiliario e incluso agrediendo a quien está a su lado culpándolo de sus desdichas7.
— La masificación y el hacinamiento, la disminución del espacio vital genera agresividad, dado que «la aglomeración es nociva para el equilibrio psicológico de la población»14. Está perfectamente comprobado como, cuando en un centro penitenciario aumenta de forma importante el número de reclusos, aumentan paralelamente las agresiones entre ellos, los insultos y coacciones a los funcionarios, los motines y los secuestros.
DIAGNÓSTICO
Antes de adoptar una decisión terapéutica, hay que establecer un diagnóstico diferencial en tres grandes grupos6:
A. Trastorno mental orgánico.
Diversos trastornos del sistema nervioso central, abuso de tóxicos y trastornos sistémicos, terminan repercutiendo sobre la función cerebral15 y pueden ocasionar una conducta violenta que no cede al manejo verbal. Se hace necesario por lo tanto una inmovilización del paciente para ser evaluado de una forma apropiada y tratar el trastorno orgánico subyacente16. Entre los trastornos que pueden provocar este síndrome de agresividad encontramos:
— La demencia de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia secundaria a otras enfermedades como puedan ser enfermedad de Pick, Parkinson, VIH, etc., u otras demencias no especificadas.
— El síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
— La epilepsia del lóbulo temporal, en la que los pacientes cometen actos violentos que son impulsivos, de una extraordinaria agresividad, desproporcionada al objetivo que buscan17, teniendo en cuenta que la conducta agresiva asociada a trastornos epilépticos se observa con mayor frecuencia en los periodos entre crisis10. Este diagnóstico deberá confirmarse con un electroencefalograma obtenido durante el sueño18.
— Otros trastornos mentales por lesión o disfunción cerebral, así como los trastornos de personalidad y comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral. Se incluyen cuadros como el síndrome postencefalítico, postconmocional y las psicosis orgánicas.
— Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol, opioides, cannabinoides, hipnóticos, cocaína, estimulantes, alucinógenos, tabaco y otras sustancias.
El ingreso en prisión de un alcohólico, es una situación que obliga al sujeto a interrumpir la ingesta, con la consiguiente aparición de un cuadro de delirium tremens que puede cursar con una agresividad física importante19.
El síndrome de abstinencia a opiáceos, cursa con agitación psicomotriz como uno de los síntomas que le caracterizan, pudiendo llegar el sujeto a conductas agresivas para conseguir una dosis.
En la intoxicación por sedantes, el paciente presenta incoordinación, ataxia, nistagmo vertical y alteración en la articulación del lenguaje18.
— Cuadros de delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas, pueden presentarse con manifestaciones de agresividad.
— La intoxicación por fenciclidina. Esta sustancia conocida popularmente como polvo de ángel o poppers, puede consumirse por vía oral, nasal, fumada o intravenosa. Se trata de un alucinógeno cuya sobredosis ocasiona un estado de pánico que puede llevar al paciente a un comportamiento violento e incluso al suicidio o a producirse graves automutilaciones20. El sujeto muestra una mirada fija, labilidad mental, nistagmo, ataxia, hipertensión arterial y anestesia18.
B. Trastornos psicóticos.
— El paciente esquizofrénico paranoide es el que cursa con mayor frecuencia con cuadros de agitación y violencia6 cuando no siguen su tratamiento. Las ideas delirantes de persecución, de referencia o de celos, junto con las alucinaciones auditivas de risas, murmullos, voces u órdenes, pueden desencadenar una conducta agresiva hacia las personas que le rodean. Durante los delirios paranoicos, estos pacientes pueden parecer tranquilos, y sin embargo, pueden estar elaborando un plan agresivo perfectamente encuadrable en su delirio.
— La excitación catatónica, se presenta en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Durante este episodio, no reconocen el medio que les rodea y pueden causarse o producir a otros lesiones graves.
— La manía delirante puede manifestarse con un comportamiento agresivo. En este caso, el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis maníaco depresiva.
— Otras formas de esquizofrenia, también pueden cursar con crisis violentas. De igual forma, los pacientes con episodios maníacos, sobre todo en aquellos casos en los que existen síntomas psicóticos pueden agredir a otros6. C. Trastorno no orgánico y no psicótico.
Este apartado está representado mayoritariamente por sujetos con trastornos de la personalidad. Destacamos varios tipos de pacientes con estas características6:
— Sujetos con un trastorno explosivo intermitente en los que se producen episodios de pérdida de control con una conducta violenta hacia los demás y desproporcionada con relación al factor desencadenante.
— El trastorno explosivo aislado, en el que un sujeto sin historia previa de conductas violentas, cursa con un único episodio aislado de gran violencia.
— Trastornos con actos violentos seriados, estos sujetos suelen centrar su violencia en la esfera sexual y sus víctimas principales son las mujeres.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El paciente agitado y violento puede acudir ante el médico de prisiones, ya inmovilizado o bien sin inmovilizar. El facultativo atenderá siempre al paciente acompañado de funcionarios de vigilancia, tal y como se señala en la figura 2. En muchas ocasiones, la sola presencia de varias personas es suficiente para que el interno controle su agresividad. Ante estas situaciones urgentes, contamos con tres tipos de armas terapéuticas, el manejo verbal, la inmovilización y la farmacoterapia.
A. Manejo verbal.
Esta técnica será la primera línea de actuación ante cualquier paciente violento16. Durante la conversación con el paciente agresivo, el médico actuará en los siguientes términos:
— Deberá aparentar calma y control de la situación.
— Hablará sin elevar la voz, no provocando al paciente ni mostrando prejuicios hacia él.
— Intentará que paciente y médico estén sentados uno a cada lado de la mesa.
— No deberá mantener la mirada fija, sino efectuar desplazamientos naturales de la vista.
— Deberá escuchar lo que el paciente tiene que decir.
— Valorará el potencial de violencia, sus antecedentes, por qué actúa así contra quién, etc.
Por último, no debemos olvidar que el médico también puede ser objeto de una agresión por parte del paciente. Conviene por tanto, atender a estas personas acompañado por algún funcionario de vigilancia.
B. Inmovilización del paciente.
Varias personas actuarán coordinadas para sujetar al paciente18. Pero siempre habrá que tener presente:
— Que no se trata de un castigo6.
— Que se realiza para evitar daños inminentes del sujeto a él mismo o a terceras personas21.
— Que la inmovilización durará solo el tiempo imprescindible.
— Que deberá comunicarse al juez. Una vez inmovilizado el sujeto, el personal auxiliar deberá cuidar de la higiene, alimentación e hidratación, así como de que las sujeciones no lesionen al paciente22.
La contención mecánica es una medida regulada por nuestra legislación en la que quedan patentes las premisas anteriormente mencionadas en el art. 188.3 del Reglamento Penitenciario23:
"El empleo de medios coercitivos es una medida excepcional, que sólo podrá ser admitida por indicación del facultativo y durante el tiempo mínimo imprescindible previo al efecto del tratamiento farmacológico que esté indicado, debiéndose respetar, en todo momento, la dignidad de la persona..."
En el mismo artículo se recoge la necesidad de comunicar la adopción de esta medida al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria23:
"... la medida debe ser puntualmente puesta en conocimiento de la autoridad judicial de la que dependa el paciente, dándose traslado documental de su prescripción médica".
C. Tratamiento farmacológico.
La administración del fármaco será de elección por vía parenteral, pero cuando sea elegida la vía oral, se utilizará en forma líquida asegurándose de que el paciente ha ingerido la medicación18.
En las situaciones urgentes los fármacos más utilizados son los neurolépticos en pacientes esquizofrénicos y en maníacos24, pudiéndose también utilizar en sujetos con retraso mental y en pacientes con trastorno de la personalidad, si bien no son aconsejables en los trastornos mentales orgánicos. Pueden utilizarse también por su eficacia y seguridad, benzodiazepinas como el Diazepan por vía I.M. a dosis de 10-20 mg.
El tratamiento en contra de la voluntad del paciente deberá ponerse en caso de urgencia, dando cuenta de ello al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria, encontrándose esta situación recogida en el art. 210.2 del Reglamento Penitenciario23:
"La intervención médico-sanitaria también podrá realizarse sin el consentimiento del paciente cuando el no hacerlo suponga un peligro evidente para la salud o la vida de terceras personas. De estas actuaciones se dará cuenta a la Autoridad judicial".
El tratamiento farmacológico a largo plazo debe ir específicamente dirigido a la patología causante del comportamiento violento16:
— Los neurolépticos depot están indicados en la esquizofrenia y en algunos casos de trastornos de la personalidad.
— El carbonato de litio es útil para evitar la conducta violenta en los estados maníacos, en el retraso mental y en el síndrome premenstrual25.
— La carbamazepina resulta de elección para el control de la violencia en los pacientes epilépticos. Se comienza con dosis de 100-200 mg. dos veces al día la primera semana, elevando la dosis hasta alcanzar 400- 600 mg./día.
— El propanolol deberá utilizarse cuando la conducta violenta se deba a traumatismos craneales26, por enfermedad de Wilson, retraso mental, psicosis de Korsakoff y otros trastornos orgánicos27. Se comienza con 20 mg. tres veces al día, aumentando progresivamente la dosis sin superar nunca los 640 mg./día.
— La clorpromazina en dosis bajas, alrededor de 50 mg. puede utilizarse en los trastornos de personalidad. Para el seguimiento de la evolución de estos pacientes, los servicios médicos de los centros penitenciarios, se apoyarán en los especialistas en psiquiatría, neurología o de otras especialidades; así como en las pruebas complementarias que estimen oportunas. Esta actuación médica tan elemental, también tiene cobertura legal en los artículos 209.2 y 218.3 de nuestro Reglamento Penitenciario23.
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CORRESPONDENCIA
Dr. D. Andrés Martínez Cordero
Servicios Médicos
Centro Penitenciario de Villabona
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