Programa de intervención psicoeducativo en el departamento de psiquiatría del centro penitenciario de hombres de Barcelona

F Herraiz Gonzalo

Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona

 

RESUMEN

Se presenta un programa psicoeducativo, de orientación cognitivo-conductual. Está estructurado en un número limitado de sesiones, dividido en tres bloques, que hacen referencia a las siguientes temáticas: enfermedad y medicación, aprendizaje de habilidades sociales e información sobre aspectos sociales, jurídicos y funcionamiento de las galerías. El objetivo es reducir las limitaciones cognitivas que dificultan el proceso de socialización y proporcionar estrategias para mejorar su repertorio comportamental en el ámbito social, familiar y ocupacional. Se ha implementado en dos grupos de pacientes y se han introducido modificaciones para mejorar la calidad del programa en la segunda ejecución. Se han utilizado como instrumentos de evaluación un cuestionario de habilidades sociales y otros dos elaborados "ad hoc", uno de conocimientos y otro de grado de satisfacción. Los resultados indican que ha habido una mejora después del programa de intervención, si bien no ha sido estadísticamente significativa. El programa ha constituido una experiencia positiva pero requiere algunas modificaciones como la utilización de instrumentos de evaluación estandarizados y la homogeneización de los participantes.

Palabras clave: Prisión, psiquiatría.

 

A PSYCHO-EDUATIONAL PROGRAM IN THE PSYCHIATRY DEPARTMENT IN THE MALE PRISON IN BARCELONA

ABSTRACT

This paper describes a psycho-educational program using a cognitive-behavioural approach. A limited number of sessions were held, which were divided into three sections: disease and medication, acquisition of social skills, and the social, legal and functional factors of the prison blocks. The objective is to reduce cognitive limitations that obstruct the socialisation process and also to provide strategies to improve the prisoner’s behavioural repertoire in the social, familial and occupational spheres. The program was implemented with two groups of patients and improvements were made to improve the quality of the program in the second, modified intervention. Evaluation instruments were used such as a social skills evaluation questionnaire and two ad hoc questionnaires on acquired knowledge and level of satisfaction. The results indicate an improvement after the intervention program, although not of a statistically significant nature. The program was positive in terms of experience but modifications are required such as the use of standardised evaluation tools and the formation of a more standard group of psychiatric inmates.

Key Words: Prison. Psychiatry.

 

 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes psiquiátricos institucionalizados presentan déficits en el desarrollo de sus capacidades funcionales que afectan a diversos aspectos de su vida cotidiana: autocuidado e higiene personal, autonomía personal, reacciones interpersonales y aprendizaje y ocio 1. Su conducta se caracteriza por una pobre higiene personal, retraimiento social, abandono de responsabilidades familiares e incapacidad laboral 2.

Algunas de estas características aparecen en aquellas personas internadas en unidades psiquiátricas en centros penitenciarios. Además presentan otras circunstancias socio-personales que dificultan su adaptación al exterior: familia desestructurada -abandono, separación o divorcio, muerte- o disfuncional -drogodependencia, antecedentes psiquiátricos familiares-, relaciones marginales en su entorno habitual, conductas delictivas, interiorización de valores antinormativos, frecuente ingesta de drogas y estigmatización social.

A través de la administración de fármacos se pueden resolver los "síntomas positivos" (alucinaciones, delirios, comportamientos extravagantes, trastornos del pensamiento). No obstante, se ha observado que un 40% de los enfermos abandonan la medicación prescrita al año siguiente del alta hospitalaria 3, como consecuencia de diversas causas: efectos secundarios de la medicación, baja conciencia de enfermedad, baja autoestima, no entender la relación causa-efecto entre el abandono de la medicación y de la recaída y el consumo de otras sustancias tóxicas. En referencia a estas últimas, se ha observado que existe una alta prevalencia concomitante entre trastorno psiquiátrico - frecuentemente se observan alteraciones del estado de ánimo, sobre todo de carácter depresivo- y consumo de drogas -principalmente de opiáceos-.

Por otra parte, el enfermo mental crónico presenta también "síntomas negativos", que se refieren a la ausencia o disminución de las cogniciones, emociones o conductas, y que incluyen: expresividad afectiva embotada o aplanada, pobreza del habla, anhedonia, apatía, retardo psicomotor e inercia física 4.

Estos últimos han conducido a la psiquiatría y a la psicología a la necesidad de intervenir con esta población y favorecer su rehabilitación. Así, después de hacer un diagnóstico y una evaluación de las funciones globales, se plantea la rehabilitación psiquiátrica con el objetivo de reducir las limitaciones cognitivas y sintomáticas que dificultan su proceso de socialización y ocupacional a través de la administración de psicofármacos y el aprendizaje de habilidades para mejorar los déficits en el ámbito social, familiar y ocupacional.

En los últimos años diversas disciplinas han intervenido simultáneamente sobre diversas áreas del funcionamiento del enfermo mental crónico, tales como:

- Psicología de la salud. Se plantea los siguientes objetivos: la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad por medio del desarrollo de programas de rehabilitación y medidas preventivas, la identificación de enfermedades y sus causas y la mejora del sistema de cuidado de la salud.

- Psicología clínica. Área de la psicología en la que se aplican técnicas de evaluación y modificación de conducta para la investigación, evaluación, tratamiento y prevención de trastornos psicopatológicos 5.

Dentro de estos diversos campos se han utilizado diversas estrategias de intervención, entre las cuales destacan:

- Educación para salud y la intervención comportamental educativa. Su objetivo es la transmisión sistemática de información a las personas para que por si mismas desarrollen unas actitudes positivas y unos estilos de comportamiento saludables y facilitar las modificaciones comportamentales y ambientales que lo hagan posible (7). Podríamos establecer dos líneas de actuación: a) Los programas psicoeducativos con pacientes esquizofrénicos que irá dirigida a proporcionar información actualizada y comprensible de la enfermedad mental, conocimientos sobre los efectos secundarios de la medicación, enseñanza que facilite a los participantes la discriminación de los síntomas de la enfermedad y los síntomas prodrómicos, habilidades de afrontamiento frente al estrés ambiental y estrategias que ayuden al mantenimiento y seguimiento del tratamiento 8, 9, 10 y programas educativos y preventivos dirigidos, sobre todo, a la salud física, implantando hábitos de autocuidado corporal. Ésto incluye hábitos de higiene, alimentación, descanso y práctica deportiva y la disminución de comportamientos de riesgo como consumo excesivo de alcohol, tabaco y otras drogas y dieta inadecuada.

- Programa de aprendizaje en habilidades sociales. A través de la adquisición de estas habilidades, el paciente aumenta su capacidad de competencia para afrontar los cambios ambientales y tensionales. La investigación ha demostrado que su nivel de socialización premórbido predice el curso y la evolución de los trastornos psiquiátricos y que los déficits en habilidades se pueden dirigir a las necesidades instrumentales, uso de medicación, habilidades de relación, etc. Existe una extensa bibliografía sobre la eficacia de las habilidades sociales que indica sus efectos positivos en el enfermo psiquiátrico 11, 12, 13.

Otras técnicas que cabe mencionar son el abordaje conductual con la familia, los programas de rehabilitación psicomotriz, cognitiva y socio-afectiva, la rehabilitación ocupacional, el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y el tratamiento para el consumo de sustancias tóxicas.

En nuestro país se han llevado a cabo programas de rehabilitación psiquiátrica, como por ejemplo, el desarrollado por Otero y Rebolledo 14 en el que se trabajaba sobre diferentes áreas de intervención: orientación ocupacional, educación de adultos, formación laboral, ocio y tiempo libre, actitudes de la vida diaria, habilidades sociales, psicoeducación del paciente y de la familia, alternativas residenciales y recursos socioeconómicos. Evaluaron su eficacia en base a 5 factores: conducta, desempeño de roles, toma de medicación neuroléptica, recaídas y opinión de los familiares. Se obtuvieron resultados positivos que indicaban que los sujetos que sólo acudían al centro de salud mental y no participaban en programas de rehabilitación psiquiátrica presentaban un mayor número de recaídas y su adaptación sociofamiliar tendía a empeorar.

En lo que se refiere a la población penitenciaria, los pacientes psiquiátricos no disponen de la amplia gama de recursos de la red sanitaria exterior. Además, existe una escasa bibliografía sobre programas de intervención dirigidos específicamente a internos psiquiátricos y las actividades desarrolladas en los departamentos de enfermería son insuficientes y frecuentemente se realizan de forma estandarizada a como se aplican en internos que se encuentran en régimen ordinario.

Presentamos una descripción conjunta y una revisión crítica sobre dos experiencias de un programa psicoeducativo realizado en el departamento de psiquiatría del Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona 15, 16. El programa ha sido elaborado con los siguientes objetivos: mejora del trastorno psiquiátrico y prevención de recaídas, incrementar los hábitos relacionados con el autocuidado personal, mejora de cualidad de vida e incremento de conductas saludables, facilitar un acercamiento progresivo a las unidades de vida ordinaria en el centro penitenciario, abstinencia en el consumo de drogas, incrementar el repertorio de comportamientos socializados, normalizados y la interacción con compañeros y profesionales del centro, facilitar su participación en actividades ocupacionales del establecimiento y dar información sobre su situación penitenciaria y legal, recursos sociales y sobre todo en lo relacionado con la enfermedad mental.

Hemos realizado dos grupos de intervención, habiéndose efectuado algunas mejoras en el último, incrementándose el número de sesiones -a partir de las observaciones realizadas por los internos en la primera experiencia, en la cual señalaban la necesidad de introducir sesiones dirigidas hacia la problemática de las drogas e información jurídico-penitenciaria-. También hemos mejorado un instrumento de evaluación elaborado "ad hoc", el cuestionario de conocimientos, mediante la inclusión de mayor número de ítems que representarán los contenidos globales impartidos.

Hemos utilizado un diseño cuasiexperimental con un grupo con medidas pre y post-tratamiento con una variable independiente, la aplicación del programa de tratamiento, y dos variables dependientes, el cuestionario de conocimientos y el de habilidades sociales. Según el diseño establecido, cabría esperar que hubiera, en ambos grupos, una diferencia significativa entre los cuestionarios pre y post-tratamiento, es decir, que los sujetos obtuvieran puntuaciones más altas después de finalizar la intervención. Ésto supone que habrían adquirido información relevante de la enfermedad, la medicación, los recursos sociales, el funcionamiento del centro penitenciario, así como un aumento en la percepción de su autoeficacia para relacionarse en situaciones sociales. En el segundo grupo cabría esperar un aprendizaje de información sobre la problemática de drogas e información jurídico-penitenciaria.

Hemos utilizado como instrumentos de evaluación una adaptación del cuestionario de habilidades sociales 17 y otro cuestionario de conocimientos elaborado "ad hoc", que hemos administrado a los individuos previa y posteriormente a la intervención. Finalmente, también hemos entregado otro cuestionario "ad hoc" que medía el grado de satisfacción de los participantes en el programa.

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

El programa ha sido dirigido a internos residentes en el departamento de psiquiatría del Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona. Esta población se caracteriza por presentar algún tipo de trastorno psiquiátrico que dificulta su adaptación al régimen de vida ordinario de otros departamentos (galerías). Se seleccionaron aquellos internos que, tras haber sido diagnosticados por el psiquiatra, presentaban una mínima capacidad de comprensión y adaptación a las normas del programa.

Su participación en el programa era voluntaria, y se les ofrecía la oportunidad de conseguir un posible acortamiento de la condena en 3-5 días, mediante la propuesta de redención extraordinaria al Juez de Vigilancia Penitenciaria.

De la muestra inicial de 15 internos y 17 internos, en el primer y en el segundo grupo respectivamente, el programa fue finalizado sólo por 5 internos en cada grupo. El resto fue baja por diversas razones, entre las que destacan el alta a galerías por remisión del cuadro psicopatológico, el traslado a centros penitenciarios de cumplimiento y la libertad provisional. Hay que señalar que uno de los sujetos que participó en el segundo grupo no realizó el cuestionario inicial de habilidades sociales. En la Tabla I se han recogido variables sociodemográficas de la muestra que incluyen el diagnóstico psiquiátrico, la edad, la conducta delictiva y el nivel de instrucción.

 

Programa de tratamiento

Se aplicó un programa psicoeducativo de orientación cognitivo-conductual con un número determinado de sesiones, según la Tabla II, dividido en 3 bloques, impartido por diferentes profesionales. Fue puesto en práctica con periodicidad semanal y una duración de una hora, según se describe a continuación:

- Primer bloque. Son sesiones relacionadas con aspectos de la enfermedad y de la medicación: síntomas de exarcebación de la enfermedad, efectos secundarios de la medicación, mantenimiento y seguimiento de la medicación y educación para la salud. En el segundo grupo se incluyeron tres sesiones informativas sobre drogas.

a) Síntomas de exarcebación de la enfermedad (Profesional: Psicólogo)

Se explica el concepto de recaída de la enfermedad (síntomas positivos y negativos) y se solicita a los participantes que expliquen los síntomas que experimentan cuando recaen y se anotan en la pizarra.

b) Efectos secundarios de la medicación (Profesional: Psiquiatra/Psicólogo)

Se habla de algunas propiedades de los fármacos (efectos beneficiosos y remisión de los efectos negativos) y características generales (individualidad de los efectos, temporalidad, reversibilidad, aparición, etc.). Se solicita a los integrantes del grupo que manifiesten los efectos secundarios que presentan, se anotan en la pizarra y se les proporcionan consejos para aminorar su trascendencia.

c) Mantenimiento y seguimiento de la medicación (Profesional: Psiquiatra/Psicólogo/ATS) Se comentan las causas del abandono de la medicación, la importancia de tomar fármacos y se dan consejo para continuar el tratamiento.

d) Educación para la salud (Profesional: ATS) Se instruye acerca de la higiene corporal y de aquellas conductas que favorecen un mantenimiento de la salud (horas de sueño, alimentación equilibrada, abstinencia de tóxicos, ejercicio físico)

e) Información de drogas (Profesional: Psicólogo) Se explican conceptos básicos en drogodependencias (dependencia física y psicológica, síndrome de abstinencia, efectos de las drogas…), consecuencias de las drogas (a nivel personal, social y familiar) y recursos terapéuticos intra y extrapenitenciarios para personas que presentan problemática con drogas.

- Segundo bloque. Son sesiones de aprendizaje de habilidades sociales

f) Comunicación no verbal (Profesional: Psicólogo) Se señalan los elementos de la comunicación no verbal: distancia, postura, contacto ocular, expresión facial, contacto físico y tono de voz.

g) Comunicación verbal (Profesional: Psicólogo) Se dan formas de comunicación verbal efectivas mediante ejemplos.

h) Aprendizaje de habilidades sociales específicas (Profesional: Psicólogo).

A partir de la administración del cuestionario de habilidades sociales, se seleccionaron aquellas cinco en que los internos habían obtenido una puntuación inferior. Los participantes hicieron un proceso de aprendizaje de estas habilidades, siguiendo los siguientes pasos: instrucciones, modelado, role-playing y feed-back.

- Tercer bloque. Son sesiones informativas de carácter social sobre recursos disponibles a nivel psiquiátrico dentro y fuera del establecimiento penitenciario y funcionamiento de las galerías. En el segundo grupo se incluyó una sesión sobre información jurídico-penal.

i) Recursos sociales en el interior/exterior (Profesional: Asistente Social)

Se informa de recursos disponibles en el exterior: centros sanitarios y hospitalarios (ubicación, características, accesibilidad, régimen de vida) y ayudas económicas y sociales a personas que padecen trastornos psiquiátricos. También se proporciona información sobre la posibilidad de continuar tratamiento ambulatorio en las galerías

j) Actividades y funcionamiento de las galerías (Profesional: Jefe de unidad de la Galería y Educador) Enumeración de las actividades que hay en cada galería, indicación de los profesionales que intervienen y su función, normas de funcionamiento en galerías, y los servicios que ofrecen (correo, lavandería, horarios, etc…).

k) Información penal/penitenciaria (Profesional: Jurista- Criminólogo)

Se proporcionó información acerca de su situación penal y penitenciaria, conceptos básicos (redención extraordinaria, posibilidad de cumplimiento en un centro alternativo, clasificación, permisos…) y particularidades del Código Penal y reglamento penitenciario respecto a personas con enfermedades mentales.

Además de estas sesiones, hay que incluir una sesión inicial de presentación del contenido, normas básicas de funcionamiento y evaluación y una sesión final de evaluación e integración de la información proporcionada.

 

Medidas de evaluación

Con la finalidad de evaluar el programa de intervención se utilizaron los siguientes cuestionarios:

1. Cuestionario de habilidades sociales

El cuestionario es una adaptación de habilidades sociales de aprendizaje estructurado. Se han seleccionado 19 ítems que pertenecen a diversos grupos (primeras habilidades sociales, avanzadas, relacionadas con sentimientos, alternativas a la agresión, para hacer frente al estrés y de planificación) que, en el ámbito penitenciario, son más básicas y necesarias. Este cuestionario mide la percepción que tiene el sujeto de su capacidad relacionada con su comportamiento en diversas situaciones sociales. Cada ítem presenta 5 alternativas, de las cuales tiene que elegir aquella que esté más de acuerdo con su autopercepción, siguiendo la siguiente escala: 1. Nunca utilizo bien esta habilidad; 2. Sí, pocas veces utilizo bien esta habilidad; 3. Sí, algunas veces utilizo bien esta habilidad; 4. Sí, frecuentemente, utilizo bien esta habilidad y 5. Sí, siempre utilizo bien esta habilidad.

2. Cuestionario de conocimientos básicos

Ha sido elaborado "ad hoc" y consta de una serie de preguntas, que tratan sobre las consultas que con más frecuencia plantean los internos a los profesionales y que han sido redactadas por estos últimos. Las preguntas hacen referencia a las siguientes áreas: médico-psicológica, recursos socioeconómicos, actividades y funcionamiento de las galerías. En el primer grupo, el cuestionario estuvo formado por 7 ítems, y en el segundo grupo por 20 ítems, al incrementar el número de preguntas relativas a las áreas e incluirse otras nuevas, como drogodependencia y jurídico-penitenciaria. Cada pregunta tiene 4 alternativas, de las cuales solamente una es correcta.

3. Cuestionario del grado de satisfacción con el programa

Está formado por ítems que se puntúan de 1 a 5 de acuerdo con los siguientes criterios: 1. No me gustó; 2. Me gustó un poco; 3. Me fue indiferente y 4. Me gustó mucho. Se evaluaron las siguientes áreas: el programa global, cada una de las sesiones desarrolladas, los profesionales y el clima social (compañeros, lugar y horario). Hay un espacio abierto, en el cual se puede señalar la actividad que más ha gustado y la que menos ha gustado y el porqué. Finalmente, en otro apartado se pueden indicar sugerencias para mejorar el programa en el futuro.

 

 

RESULTADOS

Los resultados se han sometido a un análisis estadístico mediante el sistema operativo SPSS/PC (18). A continuación se indican los resultados en cada uno de los grupos:

a) Grupo I En relación al conjunto global de habilidades sociales, se puede observar en la Figura 1, que cuatro de los cinco participantes han mejorado su puntuación. Se ha aplicado la prueba no paramétrica t (Willcoxon) con un resultado de Z = - 0,8090 (p=0,4185) que no ha sido significativo.

En cuanto a las habilidades sociales que han sido objeto de aprendizaje, se ha obtenido una t de Wilcoxon Z = -1,7529 (p=0,0796) acercándose a valores estadísticamente significativos. En la figura 2 se pueden observar que en cuatro sujetos se ha producido un aumento en la puntuación obtenida posteriormente al programa de intervención.

En el cuestionario de conocimientos tan solo se ha observado una mejora en dos sujetos y en otros dos no ha habido modificaciones.

b) Grupo II

En el cuestionario de habilidades sociales, en la figura 3 podemos observar que tres de los participantes han mejorado su puntuación en el cuestionario y en uno ha habido un decremento. La prueba T de Wilcoxon Z= -1,4606 (p=0,1441) no ha sido significativa.

En aquellas habilidades sobre las cuales se ha intervenido hemos obtenido una T de Wilcoxon Z= - 1,8257 (p= 0,0679) que se acerca a valores estadísticamente significativos. En la Figura 4, podemos apreciar que en todos los sujetos se ha producido un aumento en la autopercepción de su desempeño en habilidades sociales a través del programa.

En cuanto al cuestionario de conocimientos, dos sujetos han incrementado el número de respuestas acertadas, otros dos han registrado más fallos y en uno no ha habido variaciones.

Finalmente, en lo que se refiere al cuestionario de grado de satisfacción, en ambos grupos, todas las actividades han obtenido una puntuación elevada, destacando las siguientes sesiones: "Educación para la salud" (M= 4,6) y la habilidad social "Expresión de sentimientos" (M=4,5). La actividad menos satisfactoria, ha sido "Información penal/penitenciaria" (M=3,5) -esta última solamente se realizó en el segundo grupo-. Todos los profesionales han alcanzado una elevada puntuación, así como las correspondientes al horario y lugar. El programa global ha obtenido una puntuación media de 4,2 puntos.

Las sugerencias planteadas en el último ítem se refieren a la demanda de una mayor información y dedicación de los profesionales y ampliar el tiempo para profundizar en los contenidos.

 

 

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el programa de intervención multidisciplinar, de orientación cognitivoconductual, desarrollado en el Departamento de Psiquiatría del Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona, indica que se han registrado cambios en las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de evaluación administrados antes y después de la intervención.

En lo que se refiere a las habilidades sociales, tanto en las globales como en las específicas, ha habido un incremento en la puntuación del cuestionario una vez finalizado el programa. Así, en ambos grupos, siete de los ocho participantes evaluados obtuvieron mejores resultados. El análisis estadístico no ha sido significativo, sin llegar a confirmarse que el entrenamiento en habilidades sociales en esta población psiquiátrica haya incrementado su autopercepción en la capacidad de manejo de situaciones sociales. No obstante, y según la tendencia observada, si se incrementase el número de sujetos participantes los resultados podrían ser satisfactorios a nivel estadístico.

En relación a la información suministrada por diferentes profesionales, a través de los cuestionarios se aprecia que ha sido parcialmente asimilada por algunos internos. Sin embargo, ha habido un empeoramiento en otros internos. Por tanto, no se puede constatar que se haya producido un aumento global de conocimientos de los internos en relación a la enfermedad, la administración de fármacos, educación de la salud, información social y jurídica.

El programa ha sido recibido por los internos de forma positiva, según se observa en las elevadas puntuaciones obtenidas en el cuestionario de grado de satisfacción, siendo probablemente un factor decisivo el mayor contacto con los profesionales que intervienen.

Creemos que el programa de intervención ha constituido una experiencia positiva según verbalizaciones de los internos y la valoración de los diferentes profesionales, pero se podrían introducir algunas modificaciones para mejorar su eficacia.

Así, en futuras intervenciones habrá que buscar un mantenimiento y estabilidad de los participantes del programa y evitar la mortalidad de la población experimental, a través de la coordinación con otros profesionales, como el psiquiatra - cuando se acuerden las altas en galerías - y, sobre todo, solicitar la colaboración de la Dirección General de Servicios Penitenciarios y de Rehabilitación para que los integrantes del programa no sean conducidos a centros de cumplimiento hasta que haya finalizado la intervención. Ésto permitiría la posibilidad de realizar análisis estadísticos paramétricos y generalizar los resultados e incrementar su fiabilidad y validez. También habría que hacer hincapié en la necesidad del uso de instrumentos de evaluación estandarizados, la homogeneización de los participantes en lo que se refiere a su diagnóstico psiquiátrico y la inclusión de otras áreas de intervención en el programa, tales como la rehabilitación psicomotriz, la rehabilitación cognitiva y la terapia familiar y ocupacional.

 

 

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CORRESPONDENCIA

F. Herraiz.
Equipo de tratamiento
Centre Penitenciari d’homes de Barcelona
C/Entreça 155. Barcelona 08029

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