La tuberculosis en las Instituciones Penitenciarias españolas. Su evolución en los años 90
V Martín Sánchez
Centro Penitenciario de León
Las prisiones (II.PP.) y la tuberculosis (TB) han estado históricamente relacionadas por convivir en ellas un elevado número de individuos pertenecientes a los grupos de riesgo para esta enfermedad y por tratarse de instituciones cerradas donde no son infrecuentes las deficiencias higiénico-sanitarias y el hacinamiento que facilitan la transmisión de la infección 1.
En la década de los 80, a la mala situación epidemiológica de España, lejos del control de la TB 2, se vino a añadir un nuevo y poderoso factor agravante, la pandemia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). España presentaba una elevada incidencia anual de sida 3 y la población reclusa española unos alarmantes niveles de infección VIH 4. La TB en las prisiones españolas era especialmente frecuente, se describieron prevalencias de hasta 6000 casos por cien mil internos 5, 6 y se declararon entre 1500 y 1878 casos de TB por cien mil internos y año, más de 40 veces las estimadas para la población general española 7, 8, 9.
La principal causa de esta grave situación eran los elevados niveles de coinfección VIH-TB 6 que alcanzaban su máximo exponente en los usuarios de drogas intravenosas (UDI) 5, donde se observó la prevalencia de coinfección VIH-TB más elevada descrita en la literatura médica, el 43 % 10. La falta de programas de prevención y control favoreció la existencia de una alta incidencia de infección tuberculosa, que en un medio con altas prevalencias de infección VIH, dio lugar a una importante transmisión nosocomial de la TB e incluso la selección y transmisión de cepas multirresistentes 11.
Esta misma situación, matizada por la menor incidencia de TB, se observó en la población reclusa de los EE.UU. de América, incluida la aparición de microepidemias con transmisión de cepas multirresistentes, en muchos casos fatales, que llevó a algunos autores a referirse a la TB en prisiones como la "plaga olvidada" 10.
La importancia de un mal control de la tuberculosis en las II.PP transciende de ellas y va a repercutir sobre toda la sociedad, no sólo en la población reclusa y los trabajadores de las prisiones. La transmisión nosocomial de la tuberculosis en las II.PP. ha sido reconocida como una de las causas del incremento en el número de casos observados de TB desde mediados de los años 80 en EE.UU.12 y es más que probable que en nuestro país esto también haya sucedido 13, 14.
Como resultado, se reforzaron de manera notoria, los programas de prevención y control de la TB en los sistemas correccionales de los EE.UU. y los buenos resultados no se hicieron esperar 15, 16. En nuestro país, a partir del año 1990 se pusieron en marcha programas para la prevención y control de la TB en las II.PP.17, existiendo desde sus inicios muchos problemas para su ejecución y mantenimiento 7, 8. Ocho años después, algunos datos parecen indicar que la efectividad de los programas puestos en marcha no es la que debiera.
Es muy posible que se hayan mantenido, a lo largo de estos años, los altos niveles de coinfección VIHTB debido al incremento de la infección tuberculosa y al mantenimiento de las elevadas prevalencias de infección VIH18. Solo a partir de 1995 se extendieron los programas de mantenimiento con metadona en las II.PP. españolas y hasta ese año no se había observado un descenso significativo en la prevalencia de infección VIH en los UDI 19.
También puede hablar en favor de la escasa efectividad del control de la TB en el medio penitenciario el incremento en el número de casos declarados en los últimos años y en la tasa por mil internos (278 casos nuevos en 1993 y 7,1 casos por mil internos; y 523 casos y 13,7 casos por mil internos en 199620. Aunque con total seguridad el incremento es también fruto de una mejora en los mecanismos de declaración, las incidencias declaradas son similares a las de 1991 y 19928. Tras varios años de programa, el rápido diagnóstico de los casos infecciosos y la terapia directamente observada (TDO), al menos en los casos bacilares, deberían haber dado lugar a una disminución de la incidencia de infección tuberculosa y haberse observado una disminución en el número de casos y la incidencia de la enfermedad 16.
Un programa de prevención y control efectivo habría presentado resultados en un corto espacio de tiempo al tratarse de comunidades cerradas con alta prevalencia de infección VIH. En el caso de los infectados por VIH, un importante porcentaje de casos son achacables al rápido desarrollo de la tuberculosis tras la infección tuberculosa primaria o reinfección21, 22. En estudios en población general esto supone alrededor del 30 % del total de casos 23, 24, al tratarse de instituciones cerradas es más que probable que el número de casos debidos a transmisión reciente de M. tuberculosis sea superior al 50 % y cercano al 70 % 25, 26. De contar con un programa de prevención y control eficaz la disminución en la incidencia se observaría sobre todo en el porcentaje de casos entre los infectados por VIH. En las II.PP. españolas alrededor del 75 % de los casos declarados desde 1991 hasta la fecha se producen en infectados por VIH 8, 20.
La quimioprofilaxis antituberculosa, que supone un mayor esfuerzo para inferiores resultados, tampoco parece haber ahorrado los casos resultantes de la reactivación endógena 27. No es una práctica común su indicación y cuando se indica pocos son los pacientes que la finalizan 28.
Otro aspecto de enorme interés es la falta de evaluación de los programas puestos en marcha. Se puede afirmar que no hay programa si no hay evaluación, su ausencia impide conocer las causas del mantenimiento de las altas prevalencias e incidencias de la enfermedad tuberculosa, lo que difícilmente va a permitir poder mejorar la efectividad y la eficiencia de los mismos.
Tal vez la principal razón de esta baja efectividad sea la falta de especial atención a grupos de gran interés epidemiológico que tienen un mayor riesgo de padecer tuberculosis y generalmente son de difícil acceso a los recursos sanitarios (UDI, indigentes, alcohólicos, etc.). En estos colectivos la demora en el diagnóstico puede ser importante, y no son infrecuentes los abandonos de las quimioterapias antituberculosas y/o el mal cumplimiento de las mismas con el consiguiente incremento del riesgo de recidivas, de transmisión de la enfermedad e incluso de aparición de cepas multirresistentes 29. Si estos aspectos son ya de difícil ejecución, lo es aun más la quimioprofilaxis a pesar de poder evitar la aparición de la enfermedad en el grupo con mayor riesgo para desarrollarla (los infectados por VIH).
Otro problema del mayor interés en estos grupos es la ausencia de mecanismos eficaces de coordinación entre las II.PP. y los recursos extrapenitenciarios existentes en la prevención y el control de la tuberculosis. Esto dificulta la continuación de los tratamientos, quimioterapias y quimioprofilaxis, iniciados fuera de prisión en prisión y a su vez, continuar en libertad los tratamientos no finalizados en prisión 30. A su vez se duplican pruebas diagnósticas y se retrasa el diagnóstico en los casos de enfermedad (importante en el caso de tuberculosos en tratamiento o "ex-tuberculosos").
Estas apreciaciones son consistentes con lo observado en nuestro Centro, donde la tendencia de coinfección VIH-TB se incrementó de forma significativa, un 20 % anual, en aquellos presos con antecedentes de dos o más años de permanencia en prisión 18. Esto se observó más claramente en el colectivo de UDI, donde un incremento de la infección tuberculosa y el mantenimiento de la infección VIH dieron como resultado un incremento del 10% de la coinfección VIH-TB, si bien la diferencia observada no alcanzó la significación estadística. Los principales factores predictores de coinfección, en este colectivo, fueron la edad y el tiempo en prisión lo que puede indicar el deficiente control de ambas infecciones en las II.PP. 31. No hay que olvidar los altos niveles de coinfección existentes en aquellos internos que ingresan por vez primera en prisión lo que traduce también el difícil control de estas infecciones en este colectivo en la sociedad.
Diversos estudios abundan en estas hipótesis. En las prisiones del área de Barcelona más del 50 % de los casos de tuberculosis diagnosticados la transmisión era reciente y el retraso en el diagnóstico evidente 26. Los pacientes incluidos en "clusters" de transmisión de los casos observados en la población penitenciaria de Madrid y un área sanitaria de Madrid tenían características de riesgo similares 32. También se ha observado como en la incidencia de coinfección de sida y tuberculosis en el año 1994 la variable prisión se comportaba como un factor de riesgo de primer orden independientemente de otros factores de interés como la edad y el UDI 33.
En aquellos lugares donde existe un adecuado programa de control con eficaces mecanismos de coordinación con los recursos externos, como parece ser el caso de la ciudad de Barcelona, se están observando logros en el control de la tuberculosis en población penitenciaria. En Barcelona en 1987 el 40 % de los presos con tuberculosis finalizaban el tratamiento, en 1995 más del 90 %; tal vez esto haya influido en el descenso observado en el número de casos (250 casos en 1994; 150 casos en 1997)34, 35, 36. O bien en aquellos centros con población penada con largas condenas y personal muy concienciado en el control de la "peste blanca" 37.
De alguna manera todo lo anterior viene a poner de manifiesto como se retrasa el diagnóstico en aquellos pacientes menos colaboradores, justo aquellos de más riesgo, dando como resultado la transmisión de la infección en la prisión. Lo mismo puede estar sucediendo en el seguimiento de la TDO en el caso de enfermos y de las quimioprofilaxis en los infectados, sobre todo en el caso de excarcelación. Estos hechos lastran una de las actividades más costo-eficientes que las autoridades sanitarias pueden poner en marcha: la búsqueda activa y pasiva de tuberculosis pulmonar en prisión. La TDO y la finalización de los tratamientos iniciados, en el caso de excarcelación o traslado a otros Centros, se hacen imprescindibles para que esta actividad sea eficiente 38. Es también esperanzador observar las experiencias que en los últimos años se han puesto en marcha para mejorar el cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa 39, 40.
Por todo lo anterior podemos concluir manifestando que no parece haberse modificado la importancia de la tuberculosis en las prisiones españolas, manteniéndose las altas prevalencias de enfermedad y coinfección VIH-TB. Este hecho no debería ser compatible con los recursos dedicados a la sanidad penitenciaria y los programas iniciados a principios de la presente década. Esta falta de efectividad debe de ser valorada a través de la evaluación de los programas de control de la tuberculosis y mejorada su efectividad con la mayor brevedad posible. No podemos olvidar que la tuberculosis es una enfermedad conocida, prevenible, diagnosticable y tratable. El diagnóstico precoz, la TDO, la quimioprofilaxis antituberculosa en los infectados por VIH, y la finalización de las mismas a través de una buena coordinación, van a dar lugar a una alta rentabilidad. Entre todos podemos elegir el grado de infección y enfermedad tuberculosa que estamos dispuestos a admitir 41. Aunque los datos así lo indican es difícil aceptar que nuestra decisión sea el seguir viviendo muchos años en compañía de la peste blanca y pagando un alto tributo en vidas, enfermedad y sufrimiento.
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CORRESPONDENCIA:
Vicente Martín Sánchez
Jefe del Servicio Médico
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