EDITORIAL

La tuberculosis en España

 

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que provoca más morbilidad y mortalidad en el mundo con 8 millones de casos y 3 millones de muertes anuales 1. Sin embargo es una enfermedad de la que se conocen su clínica, agente causal y mecanismo de transmisión, y para la que existe un tratamiento que funciona y una estrategia de control altamente eficaz; además esta estrategia ha sido considerada como una de las intervenciones en salud más coste-efectivas por el Banco Mundial. ¿Por qué razón, entonces, la enfermedad sigue siendo un problema de salud tan importante?. Existen varias causas que, sin duda, contribuyen a este fenómeno: el aumento de la pobreza a nivel global, el impacto de la infección por VIH, los movimientos de población... pero, seguramente, la razón fundamental es la insuficiencia de los programas de control, porque la tuberculosis requiere un esfuerzo organizado y sistemático para su eliminación, en ausencia del cual cualquier circunstancia favorable puede provocar un resurgimiento, como se ha demostrado recientemente en Nueva York. España es probablemente un buen ejemplo de esto. A principios de siglo, cuando la mortalidad por tuberculosis era un buen indicador de la situación epidemiológica de la enfermedad, sólo Inglaterra tenía una tasa inferior a la de nuestro país. Sin embargo, en 1996, la tasa notificada de tuberculosis respiratoria era 22,1 casos/100.000 habitantes, la segunda más alta de los países de la Unión Europea 2, y lejos de la que presentan países con niveles de desarrollo similares, e incluso inferiores, al nuestro. Si se utilizan métodos de búsqueda activa de casos y se incluyen todas las formas de tuberculosis la incidencia es, lógicamente, más alta. Según los resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT) en el que se identificaron, mediante búsqueda activa, los casos de todas las formas de tuberculosis que se produjeron en el periodo mayo 1996-abril 1997, la tasa de incidencia, en un ámbito que comprendía casi el 67% del total de la población española, fue de 38,5 casos/100.000 habitantes, con un rango entre las 13 Comunidades Autónomas participantes que iba desde 16,22/100.000 en Castilla-La Mancha a 70,75/100.000 en Galicia. En el PMIT se evidenció que el 17,7% del total de casos estaban infectados por el VIH y la mayoría de éstos enfermos eran o habían sido usuarios de drogas. Ambos grupos sociales están excesivamente representados en la población penitenciaria, de ahí que este antecedente aparezca en el 4% del global de enfermos incluidos en el PMIT 3.

La asociación entre tuberculosis y prisión es bien conocida y se fundamenta en varios hechos: la agrupación de personas con factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis en infectados, la mayor prevalencia de infección entre los internos por su pertenencia a colectivos más expuestos a la transmisión y la mayor posibilidad de infección en el medio penitenciario por su carácter de institución cerrada. Esta asociación se ha visto magnificada en España por la alta tasa de coinfección VIH / M. tuberculosis existente entre los internos, resultante de la alta proporción de ellos que son usuarios de drogas, un grupo que en nuestro país se ha visto muy afectado por ambas patologías. En estas circunstancias las tasas de tuberculosis en las prisiones españolas han alcanzado cifras hasta 47 veces superiores a las de población general 4.

Llegados a este punto surgen dos preguntas de orden práctico: ¿Qué medidas de control son las más adecuadas para mejorar la situación de la tuberculosis en nuestro país? y ¿Son precisas medidas especiales en prisiones? Un análisis de los principales mecanismos responsables de la enfermedad tuberculosa en España puede ayudarnos a contestarlas.

Como es bien sabido la tuberculosis puede aparecer como resultado de una infección (o reinfección) reciente por M. tuberculosis o como consecuencia de la reactivación de una infección antigua. Tradicionalmente, se pensaba que el 90% de los casos en los países desarrollados eran debidos a reactivación. En este contexto, aunque la detección y curación de casos seguía siendo la prioridad número uno, la identificación y tratamiento preventivo de las personas infectadas adquiría, una gran importancia, ya que era clave para evitar el desarrollo de enfermedad en ese supuesto 90% de pacientes no debidos a infección reciente. Sin embargo, la utilización de técnicas de biología molecular ha puesto de manifiesto que, incluso en países desarrollados, hasta el 40 % de los casos podrían deberse a infección reciente, y que las medidas inadecuadas para controlar la transmisión han sido responsables de los brotes de tuberculosis multirresistente producidos en los últimos años en hospitales y otras instituciones cerradas como las prisiones.

La situación epidemiológica española ha distado siempre mucho de los bajos niveles de transmisión existentes, en otros países desarrollados, y el análisis de la información disponible sugiere que la transmisión reciente es muy importante en nuestro país. En primer lugar, las tasas de incidencia en niños y adolescentes son altas; en segundo lugar los resultados de tres estudios de epidemiología molecular llevado a cabo, uno en el área penitenciaria de Madrid y los otros en población general de Sevilla y Zaragoza, muestran porcentajes altos de pacientes agrupados en «clusters»: en el estudio realizado en medio penitenciario el porcentaje de pacientes en «clusters» fue del 62% 5 mientras que en Sevilla y Zaragoza las proporciones fueron 38 y 39% respectivamente; finalmente se han descrito incidencias de hasta 5,4 casos de tuberculosis por 100 personas-año en sujetos VIH+ / PPD-, donde el mecanismo más probable de enfermedad es la infección reciente.

Cuando la infección reciente es responsable de un número alto de casos de tuberculosis la detección precoz de éstos y su curación adquieren, si cabe, una importancia todavía mayor en el control al evitar la transmisión de la enfermedad. Por tanto, ésta debe ser la prioridad absoluta en los programas de control españoles, tanto en medio penitenciario como fuera de él, algo que se olvida con demasiada frecuencia; nunca se pondrá bastante énfasis en la importancia de mantener una alta sospecha diagnóstica y en la necesidad de garantizar que el enfermo tome el tratamiento, lo que sólo puede lograrse mediante el tratamiento directamente observado, una estrategia de control altamente eficaz cuya utilización preconiza la OMS como la medida fundamental, junto a la utilización de pautas adecuadas, para lograr el control de la enfermedad a nivel mundial.

Sin perder de vista esta prioridad, en España estarnos en condiciones de abordar, además, la identificación de infectados en grupos de alto riesgo (contactos de enfermos, VIH+, usuarios de drogas) con el objeto de evitar la reactivación de la infección mediante la utilización de quimioprofilaxis, una estrategia que logra su mayor rentabilidad en las prisiones debido precisamente a las altas tasas de coinfección VIH / TB, a la alta prevalencia de otros factores de riesgo y a la mayor facilidad de transmisión al tratarse de una institución cerrada.

Finalmente, hay que recordar que el control de la tuberculosis en las prisiones no será posible si no se toman medidas en el mismo sentido fuera de ellas y viceversa. Por esta razón, es fundamental la coordinación entre los profesionales que trabajan en ambos ámbitos y su actuación conjunta para lograr este objetivo común. De otra manera, no será posible disminuir las tasas de enfermedad e infección tuberculosa, y acercamos a la situación que presentan otros países de nuestro entorno social y económico en un tiempo razonable.

 

Mercedes Díez
Unidad de Investigación en Tuberculosis
Instituto de Salud Carlos III. Madrid

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1. Drobniewsky F., Pablos-Méndez A., Raviglione M.C. Epidemiology of Tuberculosis in the World. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1997;5: 419-429.

2. EuroTB (CESES/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO Europe,an Region. Surveillance of Tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 1996. September 1998.

3. Diez M. for the MPTR Study Group. Incidence of tuberculosis in Spain: preliminary results from the Multicenter Project for TB Research (MPTR). Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (Suppl 2): 200-201.

4. Fernández de la Hoz K. La tuberculosis en las prisiones españolas. Situación epidemiológica actual y perspectivas futuras. Libro de Ponencias y Comunicaciones. 211-216. II Congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria. Barcelona, 1998.

5. Cháves F, Dronda F, Cave MD, Alonso-Sanz M, Gonzalez-López A, Eisenach Kl) et al. A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison population. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 719-725.

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