Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis

Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities

 

Epidemiología y control de la tuberculosis en la Comunidad de Madrid

M A Ordobás

Secretaría de la Comisión Regional del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Comunidad de Madrid. Servicio de Epidemiología.

 

 

 

En 1994, en la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, se puso en marcha el Registro Regional de Casos de Tuberculosis como una de la tareas a desarrollar por la Red de Vigilancia Epidemiológica. El objetivo general del Registro es mejorar el conocimiento de la tuberculosis y su evolución en la Comunidad de Madrid mediante la búsqueda activa de casos, a fin de identificar los grupos de riesgo y evaluar las intervenciones de prevención y control de la enfermedad. Posteriormente, en 1995, se sientan las bases para el desarrollo de un Programa, creando la Comisión Regional del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis como un órgano técnico de asesoramiento. A partir de ese momento, en el seno de la Comisión se proponen las líneas estratégicas del Programa para el período 1996-19991.

 

 

EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Entre 1995 y 1997 se ha detectado una disminución progresiva en la incidencia de casos de tuberculosis en la Comunidad de Madrid. Este descenso en la incidencia de tuberculosis de cualquier localización ha sido paralelo al encontrado en la incidencia de formas de tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo positiva; el declive anual se cifra para todas las formas en el 17,5%, para las formas pulmonares en el 18,5%, y para las formas pulmonares con baciloscopia de esputo positiva en el 18,1% anual2.

La infección por VIH es el factor de riesgo asociado a enfermedad tuberculosa que se ha presentado con mayor frecuencia, si se revisan las cifras correspondientes a 1997, último con información consolidada, el 26,7% de los casos registrados ese año eran personas VIH (+). Estos casos se concentran en su mayoría en el grupo de edad entre 25 y 44 años. Si se considera el resto de situaciones de riesgo recogidas en el Registro, según su frecuencia de aparición en la Comunidad de Madrid, a continuación del VIH se sitúa el consumo de drogas inyectadas (18,8%) y el consumo de alcohol (10,9%) (figura 1).

Con independencia de estos factores, requiere una mención especial la repercusión que los casos detectados entre inmigrantes pueda tener sobre la incidencia de tuberculosis en la Comunidad de Madrid, se encuentra que los casos registrados en personas nacidas fuera de España son pocos y su número es estable en los últimos años. Durante 1997 se registraron 78 casos de tuberculosis entre personas que habían nacido fuera de España, que supone un 5,2% del total. África es el continente del que proceden más casos, el 48,7%. Si se analiza por países, es Marruecos el que destaca con un 26,9%, siguiéndole Perú con un 12,8% de los casos.

En la Comunidad de Madrid se pueden diferenciar 3 grandes ámbitos territoriales: la ciudad de Madrid (2.866.850 habitantes), la corona metropolitana integrada por 27 grandes municipios (1.709.956 habitantes) y el resto, eminentemente rural y con poblaciones de menor tamaño (445.483 habitantes). Si se estudia la evolución diferenciando estos 3 ámbitos, durante el período 1994-1998, en el municipio de Madrid el descenso es uniforme a lo largo del tiempo, en contraste con la corona metropolitana y el resto de municipios que han tenido un comportamiento irregular (figura 2).

Respecto a los factores de riesgo, al igual que sucede para el conjunto de la Comunidad, es la infección por VIH la situación de riesgo que se presenta con mayor frecuencia en los tres ámbitos territoriales. Durante 1997, en el municipio de Madrid, el 27,6% de los casos eran VIH (+), para la corona metropolitana este porcentaje se situaba en el 20,8% y para el resto de municipios en el 20,3%. El grupo de los usuarios de drogas inyectadas, que se solapa en gran medida con el anterior y que es el segundo en importancia, tenía unos porcentajes para ese año del 19,1%, 14,4% y 12,2% para el municipio de Madrid, la corona metropolitana y el resto de municipios respectivamente.

De forma contraria a estas dos situaciones de riesgo, que son las más frecuentes entre los casos de tuberculosis, en 1997 la proporción de casos que habían nacido fuera de España, es mayor en el resto de municipios (11,4%) que en la corona metropolitana (6,9%) y que en el municipio de Madrid (4,3%).

 

 

LÍNEAS DE INTERVENCIÓN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

El Programa Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Comunidad de Madrid se apoya en la Vigilancia Epidemiológica, los Laboratorios de Microbiología y en la Formación de Profesionales, pero el eje fundamental del control lo constituye el Subprograma de Intervención. Los principios y elementos esenciales de este Subprograma son el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto de la enfermedad. Así como, en determinados grupos de población, la búsqueda activa sistemática y el tratamiento preventivo de la infección.

Esto obliga a incorporar, como un elemento básico de este Subprograma, el desarrollo de protocolos para facilitar el seguimiento de las pautas terapéuticas en aquellos casos donde se identifiquen factores predictivos de no adherencia al tratamiento, y las acciones específicas sobre grupos de especial interés para el control (usuarios de programas de mantenimiento con metadona, indigentes, inmigrantes indocumentados... etc). Estas actividades se desarrollan en colaboración con el INSALUD y con el apoyo de las redes municipales, muy especialmente el Ayuntamiento de Madrid y las organizaciones no gubernamentales. En todos los casos, la cobertura financiera en cuanto a la compra de fármacos para la instauración de tratamientos directamente supervisados y los incentivos para apoyar la adherencia al tratamiento (billetes para el uso del transporte público y otros), corresponde a la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad. El Registro Regional de Casos de Tuberculosis incorpora información sobre la evolución del enfermo y sobre la finalización del tratamiento.

El otro elemento clave es el diagnóstico precoz de la infección y de la enfermedad, sobre todo en los grupos de la población donde es más frecuente y/o tiene una mayor repercusión a nivel individual y/o colectivo. A menudo, dicha actividad se realiza ya desde la propia práctica clínica de atención al enfermo, es el caso de las personas con síntomas respiratorios sugestivos o de los infectados por VIH; en otros casos, forma parte de estrategias específicas dirigidas a determinados colectivos: investigación de contactos... etc.

El estudio de los contactos es una de las actividades de prevención de mayor importancia. En general el estudio de los contactos familiares se realiza en el centro sanitario que ha diagnosticado al paciente o por el equipo de Atención Primaria correspondiente. En los casos en que es necesario realizar un estudio de contactos en un colectivo, y no se dispone de otros recursos, se cuenta con un equipo de enfermería que practica la prueba de tuberculina. Las personas que resultan positivas en esta prueba son derivadas a su médico de Atención Primaria para proseguir el estudio. El Registro de Casos de Tuberculosis incorpora como variables, el que se haya realizado o no el estudio de contactos e información numérica del resultado del mismo.

Como medida excepcional y en aquellos casos en los que la supervisión del tratamiento, al mismo tiempo que el aislamiento respiratorio cuando es necesario, sólo puede garantizarse en el medio hospitalario, se han elaborado varias Resoluciones del Director General de Salud Pública, con objeto de llevar a cabo la hospitalización terapéutica obligatoria de un paciente de tuberculosis. Se han realizado al amparo del artículo 2 de la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril de medidas especiales en materia de Salud Pública.

Como líneas de trabajo futuras, además de evaluar y consolidar lo ya realizado, está previsto reforzar los dispositivos que permiten la realización de tratamientos directamente observados mediante la creación de una unidad móvil de apoyo. El objetivo de esta unidad sería el contribuir a la curación de la tuberculosis en los casos donde se asocie un importante grado de desestructuración social (indigencia, alcoholismo, drogadicción) facilitando el cumplimiento del tratamiento mediante la administración de los fármacos necesarios en presencia física, en el lugar donde se encuentre el enfermo: domicilio, pensión, la propia calle, etc.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Comisión del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis. Programa Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis en la Comunidad de Madrid. Edit. Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud. Madrid 1997.

2. Comunidad de Madrid. Informe del Registro de Casos de Tuberculosis 1997. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 1998; 5 (21): 3-33.

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