Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis
Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities
Tratamiento supervisado. Unidad de TDO
J Pascual
Serveis Clínics. Barcelona Unidad de TDO.
La OMS declara en 1993 el estado de emergencia global frente a la TB. La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más importante en morbilidad y mortalidad causada por un solo microorganismo. Los factores que inducen a que cualquier individuo esté expuesto a la infección y a la enfermedad están asociados al agente causal:
1. Su estructura.
2. La respuesta inmunitaria que induce.
3. Su transmisión aérea.
Las características del tratamiento de la TB con utilización de varios fármacos durante un tiempo largo, y el que, con una frecuencia significativa, ocurra la enfermedad en individuos con factores de riesgo como:
Y que frecuentemente presentan incapacidad de aceptar las normas que les impiden tener el orden, la constancia y la paciencia que requiere dicho tratamiento, hace que aparezcan incumplidores.
Si además observamos que los enfermos mejoran ostensiblemente su estado de salud a las pocas semanas de tratamiento, y que, la tuberculosis, deja de ser un problema o su principal preocupación, pasando a primer término sus otras situaciones de enfermedad, adicciones y/o sociopatías. Por todo lo cual es absolutamente lógico el abandono del tratamiento. Este razonamiento también debe de tenerse en cuenta en individuos no pertenecientes al grupo de riesgo, aunque en menor medida.
Todo ello unido a que son individuos difíciles de controlar por en el sistema asistencial sanitario de la comunidad.
Sólo las medidas de control de la TB (búsqueda y curación de los casos, y el control de los contactos) reduce a medio plazo la morbilidad y el riesgo de la infección en la comunidad.
El retraso diagnóstico y el abandono prematuro del tratamiento o el cumplimiento incorrecto del mismo (50%) son uno de los factores más importantes que actualmente mantienen la endemia en los países desarrollados, y el único factor que determina la aparición de bacilos con resistencia a fármacos
El Tratamiento Directamente Observado (TDO) es el acto de dar la medicación antituberculosa, observando, en presencia física, cómo el enfermo se la toma por boca, controlando e inspeccionando posteriormente que se la haya tragado y en su caso inyectándola por el personal especializado y especialmente entrenado.
El TDO palía en gran medida estos abandonos y disminuye de forma evidente los riesgos (fuentes de contagio y aparición de resistencias). Pero no es efectiva y posiblemente tendente al fracaso si nos limitamos a realizarla de forma estricta (administración de fármacos y control bacteriológico, radiológico y clínico del paciente).
En nuestra experiencia (realizamos TDO desde 1993) es fundamental el manejo interdisciplinar de estos pacientes, dándoles una atención integral (sanitaria, psicológica, social y emocional).
Además, la TDO, debería de poderse realizar en dos ámbitos principales, internamiento y ambulatorio, ambos no excluyentes, sino muchas veces complementarios. También es importante saber que son personas que, debido al aprendizaje que han recibido y a las influencias bajo las cuales han vivido toda su vida, nunca hacen nada si no es a cambio de alguna cosa. De aquí la importancia de que el TDO se estructure con un sistema de tratamiento incentivado individualmente para mejorar aún más la adherencia al programa.
Esto se ha logrado realizar en "SERVEIS CLINICS" que es un Centro Sociosanitario (CSS) que desde 1993 concierta con el "Programa Vida Als Anys del Servei Català de la Salut" de la Generalitat de Catalunya la totalidad de sus plazas hospitalarias para el tratamiento supervisado (TDO) de la tuberculosis en enfermos de grupos de alto riesgo. El internamiento se realiza en 50 camas donde se realiza una atención integral al paciente.
A partir de 1995 se implantan los equipos ambulatorios de TOD (ETODA). El ETODA es un equipo que trabaja desde el CSS "SERVEIS CLÍNICS", del que depende directamente, como unidad de tratamiento supervisado ambulatorio de enfermos con tuberculosis de alto riesgo social que se sospecha que no seguirán un tratamiento antituberculoso autoadministrado y que no aceptarán o no les es necesario un régimen de internamiento. Este equipo actúa diariamente y donde el paciente se encuentre:
En su propio domicilio, pensión, etc.
En un lugar concreto de la calle.
En una institución, a la que habitualmente acude el paciente.
Excepcionalmente en un centro sanitario o en "Serveis Clínics".
En cualquier lugar que se crea conveniente para cumplir la TOD.
Con capacidad de actuar los 7 días de la semana.
Tal como se ha comentado anteriormente el realizar TDO en plaza de internamiento o en el ETODA no es excluyente y muchas veces es complementario. Los criterios para incluir un enfermo en el programa de TDO se basan en el análisis de la situación integral del paciente (sanitaria, psicológica, social y emocional).
Al mismo tiempo los mismos criterios sirven para decidir el ámbito donde realizar la TDO. Como el tiempo de tratamiento es prolongado, es probable que la situación de paciente varíe, por lo que sucesivos análisis de dichos criterios servirán para reubicar en los distintos ámbitos de la TDO. Los criterios se van a basar en la situación:
El equipo debe tener capacidad para actuar en una zona lo más amplia posible, por ejemplo en toda una región autonómica, ya que la movilidad frecuente de estos individuos hace que a veces no se pueda actuar en una zona vecina y próxima, perdiendo al paciente.
En Catalunya las plazas de internamiento son de referencia para toda la Autonomía, pero los ETODA actúan solo en 4 regiones sanitarias, por lo que se han perdido algunos pocos pacientes por el solo hecho de cambiar de región sanitaria.
También es importante tener en cuenta el ámbito urbano o rural de la zona donde deba de realizarse el TDO, que, debido al kilometraje, incide de forma directa en los tiempos destinados a realizar el tratamiento y en su frecuencia.
Siempre que se pueda es mejor realizar tratamientos diarios (se pierden menos pacientes). Los tratamientos intermitentes también son factibles, pero deben de reservarse para situaciones especiales y entre ellas cuando se realiza TDO en ambiente rural.
El equipo formado por todos los profesionales sanitarios y no sanitarios necesarios para poder realizar el TDO en los ámbitos descritos y con los medios necesarios, debe de tener la capacidad para realizar control sanitario, psicológico, social y emocional del enfermo, así como de toda la infraestructura hotelera, de transporte y administrativa necesaria.
Otro aspecto muy importante es el funcionamiento de este equipo interdisciplinar. Todas las decisiones, sean del aspecto que sean, deberán ser decididas dentro de la reunión del equipo interdisciplinar (REI). En la REI cada profesional pone en común sus conocimientos sobre el paciente que se analiza en aquel momento, esto enriquece la información de todos los profesionales del equipo y ayuda a tomar decisiones con más efectividad, pudiendo calcular todos los factores que intervienen en el paciente. Este aspecto es fundamental y sin él es dudosa la posible adherencia del usuario a la TOD.
Esta unidad de TDO está plenamente integrada al Programa de Tuberculosis del Servei Catalá de la Salut, con dicho programa y con el Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis "Dr. Lluis Sayé" de Barcelona hay una coordinación total, con asesoramiento médico directo de expertos del propio programa.
Algo fundamental en todo el funcionamiento dentro de la región sanitaria, es la coordinación del programa de TDO con los distintos organismos y niveles sanitarios. Es fundamental perder el sentido de propiedad del paciente y permitir que se actúe donde el paciente necesite, y no donde el médico o el organismo sanitario o social decidan, ya que muchas veces es contrario a lo que el enfermo desea y en el caso de la tuberculosis lo principal es curar al paciente, haciendo que cumpla el tratamiento de la forma que sea.
En nuestra experiencia ha sido y es fundamental la extraordinaria colaboración y el apoyo logístico establecido entre los equipos de TDO y los centros de atención primaria, donde es importante la existencia de un médico responsable del control de la TB. Lo mismo ocurre con los CAS (Centros de Dispensación de Metadona), con los Servicios Sanitarios y Sociales Penitenciarios, las distintas ONGs y en general con todos los hospitales de Catalunya donde se diagnostican alrededor del 80% de nuestros pacientes. En el caso de Barcelona cabe resaltar la fundamental colaboración existente con el sistema de vigilancia epidemiológica del Institut Municipal de Barcelona.
Gracias a toda esta colaboración se logra establecer una red de la que es difícil escapar. Pese a todo sigue quedando una asignatura pendiente, la colaboración de la justicia, en un país donde aún es factible negarse a seguir un tratamiento y que no ocurra nada.
En cuanto a costos, el Servei Catalá de la Salut paga un forfait de 8.771 pts. diarias por cama para enfermos no HIV (se desglosa en un módulo sanitario de 6.575 pts. y un módulo social de 2.196 pts.). Para los pacientes con TB que padecen HIV el forfait es de 12.300 pts. diarias en un solo módulo sanitario. Y el costo de un equipo de ETODA es de 19.308.401 pesetas anuales, debiendo actuar en una región sanitaria y debiendo de realizar una media de 20 tratamientos diarios. En estos precios se incluyen medicación, elementos diagnósticos y de control, personal sanitario y no sanitario, hostelería, incentivos, transporte y mantenimiento de todas las infraestructuras necesarias para realizar el TDO.
En cuanto a las plazas de internamiento los precios medios diarios son los descritos; pero en cuanto al ETODA y teniendo en cuenta que se realizan en realidad de 25 a 30 tratamientos diarios la media es de 2.116 a 1.763 pts. día paciente, incluyendo todo lo anteriormente descrito.
En nuestra experiencia y en un trabajo publicado en Archivos de Bronconeumología (1999; 35: 267- 274) el TDO puede llegar a ser muy efectivo y pese a tratar exclusivamente pacientes de alto riesgo tener unas pérdidas muy bajas. A continuación se exponen unos datos de dicho estudio:
En la unidad se realizan alrededor de un 30% de reingresos, la mayoría de ellos procedentes de hospitales que atienden a pacientes que o por su HIV complicaron sus patologías paralelas a la TB o bien por complicaciones hepáticas o neurológicas de los pacientes en la gran mayoría enólicos. Por todo lo cual los 368 paciente estudiados realizaron en el mismo periodo:
CORRESPONDENCIA:
Dr. Josep Pascual Torramadé
Director Médico
SERVEIS CLINICS
C/ García Mariño, 4 - 08022 Barcelona
Tel.: 934 174 601 - 602 / Fax: 934 189 172
E-mail: serclinics@adv.es
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