Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis

Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities

 

Importancia de la coordinación intra-extrapenitenciaria en el control de la TBC

A Marco

Servicios Sanitarios. Centro Penitenciario de Hombres. Barcelona.

 

 

INTRODUCCIÓN

España presenta una incidencia de infección y enfermedad tuberculosa muy superior a la de los países de nuestro entorno1. Se estima que en España el 25-30% de la población está infectada por el M. tuberculosis y la tasa de incidencia anual de TBC varía entre 35-50/100.000 habitantes2, aunque hay zonas —como Galicia— que declara cifras muy superiores3. La curación de la TBC es casi siempre posible, pero exige un tratamiento muy prolongado, estimándose que la mitad de los pacientes no utilizan la medicación como les es prescrita y que el 20-80% son incumplidores4. El objetivo es alcanzar porcentajes de cumplimiento del tratamiento superiores al 95%, ya que si es incorrecto o de duración menor de la necesaria es causa de fracaso y recaídas e implica que se mantengan fuentes de contagio y que puedan transmitirse bacilos resistentes.

Los ADVP, los inmigrantes de países pobres y alta pandemia de TBC, y otros grupos con déficits socioeconómicos ingresan con frecuencia en prisión. En España, el 20-25% de la población reclusa es extranjera, el 30-40% declara haber consumido drogas por vía endovenosa y, aproximadamente, el 20-35% está infectada por el VIH, alcanzando el 60-65% en los ADVP. Las prisiones españolas acogen, por tanto, una población con alta prevalencia de TBC que no acude con asiduidad a los dispositivos sanitarios extrapenitenciarios. El objetivo de nuestro trabajo es asegurar el cumplimiento del tratamiento antiTBC, extra e intrapenitenciariamente, y conocer factores predictores del cumplimiento y grado de retención en los colectivos más afectados (ADVPs, indigentes, etc.) mediante un programa supervisado e incentivado.

 

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudia de forma prospectiva y en el centro penitenciario de hombres de Barcelona (CPHB) a los ingresados durante 1996. Se realizó despistaje de TBC que incluyó IDR de Mantoux y, en los positivos (=> 5 mm), así como en los VIH+ ante la sospecha de anergía cutánea, se practicó estudio radiológico. Además, se efectuó estudio microbiológico (Ziehl-Nilssen y Lowenstein) en los casos con imágenes radiológicas sospechosas y/o con alteraciones. A los casos de TBC, se les realizó una encuesta clínico-epidemiológica. La medicación se administró supervisadamente, con solución de metadona en los ADVP en tratamiento o individualizadamente en consulta. Los excarcelados de Barcelona ciudad fueron derivados a PMM, CAP o recursos sociosanitarios según procediera, utilizándose incentivos para mejorar el cumplimiento fuera de prisión. Se estableció una conclusión final (curado/abandono/éxitus/otras), estudiándose cumplimiento y no cumplimiento mediante análisis univariado y multivariado (regresión logística).

 

 

RESULTADOS

Ingresaron 3.822 internos. Se efectuó el estudio en 3.504 (91,6%), no pudiendo finalizarse en 318 (8,4%) básicamente por rápida excarcelación. Durante el despistaje, se detectaron 67 casos (1,9%; prevalencia de 1,912 por 100.000) de TBC, 52 (77,6%) ADVP y 56 (84,8%) infectados por el VIH. Otros 172 (4,9%) presentaban antecedentes de TBC, aunque no TBC activa. En los detectados, 40 (59,7%) habían sido diagnosticados extrapenitenciariamente, 24 (35,8%) lo fueron durante el despistaje y 3 (4,5%) durante su estancia en la prisión.

Se realizó seguimiento de cumplimiento del tratamiento en los 62 pacientes residentes en Barcelona. De ellos, 49 (69%) eran ADVP, 46 (74%) VIH+ y 15 (24%) VIH–, y en 1 no pudo efectuarse estudio serológico. Los VIH+ eran más jóvenes, más ADVPs y presentaron con mayor frecuencia TBC extrapulmonar, pero no se observaron diferencias según origen, etnia o antecedente de TBC (tabla 1).

Seis pacientes (10%) abandonaron el tratamiento, 6 (10%) fallecieron y en 3 (5%) se prolongó la terapia. La tasa de cumplimiento fue del 89% (97% en prisión y 79% fuera de prisión; p= 0,06). En los 31 ADVPs incluidos en PMM el cumplimiento fue del 95% (100% en prisión y 90% fuera de prisión). En los no ADVPs la adherencia fue del 81% (91% en prisión y 70% fuera de prisión). Extrapenitenciariamente, los alcohólicos e indigentes finalizaron el tratamiento en residencias sociosanitarias y lo abandonaron siempre que no hubo este tipo de apoyo (tabla 2).

Los factores que se asociaron significativamente con una mejor adherencia (tabla 3) fueron, en el análisis univariado, la encarcelación mientras duró el tratamiento (p= 0,05) y la continua supervisión mediante DOT (p= 0,002). No se asociaron, en cambio, el origen de los enfermos (españoles frente a otros), la infección por el VIH (positivo frente a negativo) y la localización del PMM (dentro o fuera de prisión). El análisis multivariado (tabla 3) confirmó la importancia de la continuidad de DOT, intra y extrapenitenciariamente (OR= 16,80; CI: 2,42-116,2) y la administración del tratamiento durante la estancia en la prisión (OR= 7,36; CI: 0,79-68,16).

 

 

DISCUSIÓN

Es frecuente la baja adherencia al tratamiento de la TBC, especialmente en grupos como los ADVP. En 1994, sólo el 53% de los ADVP de la ciudad de Barcelona –ciudad donde se ubica el CPHB, centro en que se realizó este trabajo– completaron el tratamiento antiTBC5. Algunos proyectos con utilización de incentivos, de utilidad sobre todo en colectivos desfavorecidos, han mostrado aceptables tasas de cumplimiento6.

Nuestro estudio presenta una tasa de cumplimiento global del 89%. Es de destacar el 95% de cumplimiento en los ADVPs en PMM. La inclusión en PMM, sencilla y económica, fue –por consiguiente– un buen incentivo para el colectivo drogodependiente. Es de resaltar, también, que en los alcohólicos e indigentes sólo se alcanzó una tasa de cumplimiento idónea extrapenitenciariamente cuando se utilizaron recursos sociosanitarios de apoyo.

Los buenos resultados de cumplimiento obtenidos se deben, a nuestro entender, a la colaboración entre las instituciones implicadas en la atención de estos pacientes: servicios sanitarios penitenciarios, centros de atención a drogodependientes y programa de vigilancia y control de la TBC de Barcelona. Resulta imprescindible para alcanzar objetivos, como la mejora de la adherencia al tratamiento antiTBC, que los Programas de Control cuenten con el apoyo y coordinación de administraciones, instituciones y recursos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. March P, García A. Tuberculosis y Sida 15 años después (1981-1996): nuevas perspectivas. Med Clin (Barc) 1998; 111: 628-634.

2. Rey R, Ausina V, Casal M, Caylà JA, de March P, Moreno S et al. Situación actual de la tuberculosis en España. Una perspectiva sanitaria en precario respecto a los países desarrollados. Med Clin (Barc) 1995; 105: 703-707.

3. Díez M for the MPTR Study Group. Incidence of tuberculosis in Spain : preliminary results from the Multicenter Project for TB Research (MPTR). Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (Suppl 2): 200-201.

4. Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness, and decline of tuberculosis control programs. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 745-9.

5. Caylà JA, Galdós-Tangüis H, García de Olalla P, Brugal T, Jansà JM, Miranda PSC. La tuberculosis en Barcelona. Informe 1994. Barcelona: Publicaciones del Instituto Municipal de la Salud, 1995.

6. Pozsic CJ. Compliance with tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993; 77: 1289-1301.

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