La reforma de la atención médica en el ámbito penitenciario: situación tras cinco años de aplicación
E Durand
Médico Prisión de Fleury-Mérogis. Francia.
En Francia, las cárceles son el foco de concentración de los problemas sanitarios vinculados, por una parte, a la exclusión y por otra, a las consecuencias de prácticas de riesgo. Varios estudios publicados en los últimos años, y especialmente, en 1993, el informe del Alto Comité para la Salud Pública (Haut Comité de la Santé Publique), han señalado que la situación sanitaria de los reclusos no sólo es mala, sino que en general, tienen dos veces menos acceso a la atención médica que el resto de la población (según criterios sociales y demográficos idénticos). En 1995, el informe común de la Inspección General de Asuntos Sanitarios y Sociales (Inspection Générale des Affaires Sanitaires et Sociales) y de la Inspección General de Servicios Judiciales (Inspection Générale des Services Judiciaires) también recordó este estado de hechos. En semejante contexto, la reforma de la atención sanitaria a nivel penitenciario, implementada por la ley del 18 de enero de 1994, fue una consecuencia casi obvia en cuanto a su concepción se refiere. Este texto legal ha hecho posible que a partir de 1995 la Administración Sanitaria se hiciera cargo de la responsabilidad y del control de la atención médica en las cárceles. A la vez, despejó dudas sobre una serie de prácticas de las que hablaré durante mi intervención. También ha supuesto el alta sistemática en la Seguridad Social de cada recluso a su encarcelamiento, así como de las personas de él dependientes, salvo en el caso particular de quienes están bajo una prohibición de territorio francés.
Desde entonces, los profesionales sanitarios dependen de un hospital de vinculación con una red específica de correspondientes fuera de la cárcel, lo que ha permitido acabar con el aislamiento anterior. La misión de los profesionales que trabajan en centros penitenciarios gira alrededor de tres ejes: proporcionar la atención primaria, desarrollar proyectos de educación para la salud y preparar al recluso una vez salido de la cárcel, dentro de su reinserción. Para tomar el ejemplo de Fleury-Mérogis, los medios humanos en las diversas categorías de personal se han visto multiplicados por dos, así como los fondos destinados a invertir en material.
Pero no pensemos que esta nueva presencia del hospital ha permitido o permitirá solucionar todos los problemas. Todavía queda por reflexionar sobre los objetivos concretos de esta reforma y cuál será la reacción de los profesionales sanitario-penitenciario.
La reforma de la que venimos hablando también se integra en el contexto internacional de las disposiciones elaboradas bajo el amparo de las Naciones Unidas en 1949 y en diciembre de 1966. A partir de 1957, el Consejo de Europa lanza su propia reflexión sobre el tema para dar a luz, después de adoptarse la Convención Europea de los Derechos Humanos, a la Recomendación de 1987 sobre las Normas Penitenciarias Europeas. Recientemente, el Consejo de Ministros del Consejo de Europa ha vuelto a insistir en estas nociones. Finalmente, la Convención Europea para la Prevención de la Tortura y de Penas o Tratamientos Degradantes, adoptada en 1987 bajo el amparo del Consejo de Europa y que en Francia entró en vigor el 1 de mayo de 1989, completa el dispositivo de protección de los derechos fundamentales de los reclusos.
En este contexto, parece interesante hacer un breve resumen de la situación de la atención médica en las cárceles francesas.
1. LA SITUACIÓN ACTUAL: EL EJEMPLO DE FLEURY-MÉROGIS.
En el marco de la Unidad de Consultas y Atención Primaria (Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires, U.C.S.A.) de los centros penitenciarios de Fleury-Mérogis, unas 10.000 personas ingresan en prisión al año. Esta población se reparte constantemente en siete edificios y representa actualmente 3.200 personas, ¿según un promedio de 270 hombres, 300 mujeres y 150 reclusos jóvenes?
1.1. La atención médica
El médico que ejerce en un centro penitenciario no sólo proporciona la atención habitual, sino que también está a cargo de la revisión médica por la que pasa todo recluso nuevo, lo que suma en Fleury-Mérogis unas cuarenta personas diarias. También debe visitar el Departamento Disciplinario dos veces a la semana y tantas veces como le parezca necesario, así como el Departamento de Aislamiento, también dos veces a la semana. Desde la reforma, existe en Fleury-Mérogis un servicio médico constante para 500 reclusos, lo que supone una clara mejora. En cuanto a la atención dental, este servicio atiende a 1.000 personas, teniendo en cuenta que un 70% de los reclusos presentan problemas de odontología a su entrada en prisión.
El aumento cuantitativo del personal sanitario ha venido acompañado por una mejora en la calidad de la distribución de las medicinas, con el abandono de la distribución diluida o mediante un "frasco" en beneficio de los comprimidos. Este cambio conlleva una ventaja esencial, a saber, la responsabilización del paciente encarcelado. No obstante, este nuevo método de distribución tiene el inconveniente de permitir el almacenamiento y el tráfico, aunque éste no sea muy significativo. Desde junio de 1996, los enfermeros y los preparadores de la farmacia distribuyen los medicamentos en forma de comprimido, lo que favorece un contacto más frecuente entre los reclusos enfermos y el personal del departamento médico, por lo que mejora la gestión de los problemas sanitarios que puedan surgir. También permite detectar el empeoramiento del estado de un enfermo.
1.2. Educación para la Salud
Dentro de la prisión, la aplicación de programas de educación para la salud sigue siendo una epopeya, en el sentido que no constituye una preocupación de los médicos franceses en general, y menos aún de las Instituciones Penitenciarias en particular. La reforma de 1994 contempla que los servicios médicos deberán hacerse cargo de la educación para la salud, norma difícil de aplicar dado que la financiación de cada programa debe ser pensada por los hombres de terreno, sin cuya ayuda no se podría implantar nada útil. Por otra parte, estos programas sólo tienen interés si vienen seguidos por resultados, y si estos últimos pueden ser evaluados. En la actualidad, disponemos de pocas herramientas de evaluación, por lo que deberíamos llevar a cabo una reflexión concreta sobre el tema en los años que vienen.
1.3. Vacunas
Antes de hablar de vacunas, citaremos algunas cifras relativas a las características de la población penitenciaria a su ingreso en prisión en Francia. Un estudio del Ministerio francés de Salud de 1977 ha puesto en evidencia que el 17% de los reclusos declara haber sido sometido a las tres pruebas serológicas para el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. Un 49% no ha sido sometido a ninguna prueba. Un 0,9% de los reclusos a su entrada declara ser seropositivo a VIH, un 1,1% a VHB y un 3% a VHC. El 13% ha recibido una vacuna completa para la hepatitis B.
La puesta en marcha de un programa de vacunación para este grupo de riesgo sigue suponiendo problemas en cuanto a medios económicos se refiere, dado que la prueba de la hepatitis B necesita fondos específicos por parte de la autoridad.
Podemos por lo tanto concluir que, desde un punto de vista curativo y preventivo, la reforma de 1994 se ha fijado la meta adecuada. Sin embargo, y a pesar de estos avances, el acceso a la atención médica sigue ampliamente reducido por el contexto penitenciario.
2. DIFICULTADES DE ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA
De manera absoluta y general, no se puede hablar de libre acceso en la medida que todo recluso que desea ver al médico debe pasar por un vigilante. En la mayoría de los casos, el recluso debe formularlo por escrito. En cuanto al período de tiempo entre la voluntad expresada de ver al médico y la cita, observamos que se tarda automáticamente más que en el exterior, debido a la correspondencia intermediaria. Si hablamos de una urgencia señalada por la Administración Penitenciaria, el enfermo será examinado lo más rápido posible. Finalmente, el recluso enfermo se enfrenta a la única elección que le queda durante su encarcelamiento puesto que la consulta se toma del tiempo reservado a las visitas, a los paseos o a otras actividades. También hay que señalar que en caso de inscripción para una cita con el médico, el recluso se ve encerrado en su celda toda la mañana, o toda la tarde.
La libre elección del médico, principio del Código Deontológico, se ve limitada puesto que en Fleury-Mérogis, tres o cuatro médicos intervienen por cada edificio, turnándose según el día de la semana, y en muchas ocasiones hay un solo psiquiatra. El acceso a nuevas técnicas médicas o a análisis complementarios no disponibles dentro de la cárcel supone un tiempo de espera que puede variar de 2 a 6 semanas según el análisis o la consulta solicitada, hecho que se explica a menudo por la falta de escoltas para garantizar la salida del recluso. En la medida de lo posible las consultas urgentes se hacen rápido. Todas estas dificultades son la consecuencia de una subestimación del aumento de peticiones de exámenes complementarios tras la aplicación de la reforma de 1994. Hemos de reconocer sin embargo que dicha reforma y el dispositivo legislativo y reglamentario para la hospitalización de reclusos que resultan de ella no constituyen más que un marco jurídico imperfecto. También es importante señalar que la revisión del Código de Salud Pública de 1994 se ha visto acompañada en diciembre de 1998 por la modificación de los artículos de Procedimiento Penal sobre atención médica a los reclusos.
3. EL RESPETO DEL SECRETO PROFESIONAL
En el contexto penitenciario, el respeto del secreto profesional es una fuente de dificultades que la reforma de 1994 no ha sabido resolver. Un acceso idéntico a la atención médica del que se observa en el exterior permitiría un respeto total del secreto profesional. El artículo 4 del Código Deontológico francés, revisado en 1995, contempla que "el secreto profesional, instaurado en beneficio del paciente, se impone a todo médico bajo las condiciones establecidas por la ley. El secreto abarca todo lo que llega a conocimiento del médico en el ejercicio de su profesión, es decir, no sólo lo que se le ha comunicado, sino lo que ha visto, oído o entendido". Esta exigencia de la ley viene reforzada por una interpretación del Consejo Nacional de Médicos dirigida al contexto penitenciario, por ejemplo en una norma que contempla que "en ningún caso el médico podrá depender de la Administración Penitenciaria, ni de la Autoridad Judicial" y que "los reclusos son personas como otras". Si bien el legislador habla de principios concretos, la situación práctica no es tan satisfactoria. En algunos centros penitenciarios, las consultas se desarrollan todavía a puertas abiertas o con la presencia de vigilantes. Además, durante consultas hospitalarias, la presencia de vigilantes o guardas móviles sigue vigente. Estas violaciones del secreto profesional representan trabas a la dignidad del individuo y al principio del coloquio singular entre el médico y su paciente. Es interesante notar que en ningún momento el Código de Procedimiento Penal estipula la necesidad de la presencia de un vigilante durante la atención primaria o una toma de sangre, por ejemplo. Todo eso nos lleva a reflexionar dado que el nuevo Código Penal ha extendido claramente la noción de secreto médico a la de secreto profesional, contemplando que toda persona que, en el ejercicio de su profesión, tenga acceso a un secreto está obligada a preservarlo, o se expone a la correspondiente sanción. Las medidas de seguridad son a menudo exageradas y el Código de Procedimiento Penal "interpretado".
4. CONCLUSIÓN
En Europa, el acceso a la atención médica de los reclusos todavía puede ser objeto de discusión. La reforma francesa de 1994 sigue siendo, a pesar de todo, bastante reciente. El Código Deontológico y el Código de Salud Pública nos recuerdan que ser curado, elegir su médico y mantener con él una relación de confianza así como beneficiarse de las últimas técnicas que han demostrado su eficacia en materia de curación son un derecho.
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La reforme des soins en milieu penitentiaire en France: le point apres 5 ans d’application
E Durand
Patricien Hospitalier, chef du service de médecine en milieu pénitentiaire de Fleury-Mérogis.
La prison est, en France, un lieu de concentration des problèmes sanitaires liés d’une part à l’exclusion et d’autre part aux conséquences de pratiques à risques. Comme l’ont rappelé un certain nombre d’études publiées ces dernières années et, en particulier le rapport du Haut Comité de la Santé Publique en 1993, l’état sanitaire des détenus est non seulement mauvais mais ils ont de manière générale deux fois moins accès aux soins que la population générale pour des critères socio-démographiques identiques. Le rapport conjoint de l’Inspection Générale des Affaires Sanitaires et Sociales et de l’Inspection Générale des Services Judiciaires l’a également rappelé en 1995.
Dans ce contexte, la réforme des soins en milieu pénitentiaire, instaurée par la loi du 18 janvier 1994, représentait une conséquence quasi évidente sur le plan de sa conception. Ce texte a permis à partir de 1995 de confier la responsabilité et le contrôle des soins en prison à l’administration de la santé, clarifiant par là même, un certain nombre de pratiques qui seront abordées plus tard dans mon intervention. Ils ont également permis l’immatriculation à la sécurité sociale de tout détenu de façon systématique à l’entrée en prison pour eux et pour leurs ayant droits en dehors du cas particulier de ceux qui ont une interdiction du territoire français.
Les professionnels de santé dépendent depuis d’un hôpital de rattachement avec un réseau spécifique de correspondants à l’extérieur de l’enceinte carcérale permettant ainsi de rompre l’isolement antérieur. La mission de ces professionnels travaillant en prison s’articule autour de trois grands axes : la délivrance de soins primaires, le développement de projets d’éducation à la santé et la préparation à la sortie dans le cadre de la «réinsertion» des détenus. A Fleury-Mérogis, les moyens humains, en ce qui concerne les différentes catégories de personnels, ont été doublés ainsi que les crédits accordés en matière d’investissement de matériel.
Il ne faut cependant pas croire que l’entrée de l’hôpital a permis ou permettra de régler tous les problèmes. Une nécessaire réflexion doit être encore menée concernant les objectifs précis de cette réforme et ce qu’en feront les acteurs de santé en prison.
La réforme en question s’inscrit également dans le contexte international des dispositions élaborées sous l’égide des Nations Unies en 1949, puis en décembre 1966. A partir de 1957, le Conseil de l’Europe a lancé sa propre réflexion sur le sujet pour aboutir, après l’adoption de la Convention Européenne des Droits de l’Homme, à la Re-commandation de 1987 sur les "Règles pénitentiaires européennes. Le Conseil des Ministres du Conseil de l’Europe a très récemment réaffirmé ces notions. Enfin, la Convention Européenne pour la Prévention de la Torture et des Peines ou Traitements dégradants, adoptée en 1987 sous l’égide du Conseil de l’Europe et entrée en vigueur en France le 1er mai 1989, complète le dispositif de protection des droits fondamentaux des détenus.
Dans cet environnement, un bref état des lieux récent en matière de soins en milieu carcéral en France paraît intéressant.
1. LA SITUATION ACTUELLE: L’EXEMPLE DE FLEURY-MEROGIS
Dans le contexte de l’U.C.S.A. des maisons d’arrêt de Fleury Mérogis, environ 10000 personnes entrent tous les ans en détention. Cette population est répartie en permanence dans 7 bâtiments et représente actuellement 3200 personnes. Il y a en moyenne 270 hommes , 300 femmes et 150 jeunes détenus.
a) Les soins curatifs
Le rôle du médecin intervenant en milieu pénitentiaire consiste non seulement à prodiguer les soins habituels mais aussi il est chargé de la visite d’accueil de tous les entrants qui sont à Fleury Mérogis une quarantaine par jour. Il est également chargé de la visite du quartier disciplinaire deux fois par semaine et autant de fois qu’il l’estime nécessaire ainsi que de la visite du quartier d’isolement également deux fois par semaine. Depuis la réforme, il existe à Fleury un équivalent temps plein pour 500 détenus ce qui est un progrès indéniable. En termes de soins dentaires, un équivalent temps plein pour le double soit 1000 détenus en sachant que 70 % des entrants ont des problèmes dentaires à l’entrée.
L’augmentation quantitative des personnels de soins s’est accompagnée d’une amélioration qualitative dans la distribution des médicaments avec, le passage d’une distribution sous la forme diluée ou « fiole » à une distribution sous forme de comprimés. Ce changement a eu un avantage essentiel : une responsabilisation du patient détenu. Toutefois, cette nouvelle forme de distribution des médicaments a l’inconvénient de permettre un stockage et un trafic même si celui ci reste marginal. Les médicaments sont distribués depuis Juin 1996 en cellule par le personnel infirmier et les préparateurs en pharmacie. Ce mode de distribution permet un contact plus fréquent entre les détenus malades et le personnel de l’unité de soins et donc une meilleure gestion des problèmes médicaux qui peuvent survenir. L’aggravation de l’état de santé d’un malade peut être également repéré à cette occasion.
b) L’education a la sante
La mise en place d’actions d’éducation à la santé en milieu pénitentiaire reste une réelle aventure dans le sens ou il ne s’agit pas d’une des préoccupations des médecins en France de manière générale et encore moins de l’institution hospitalière en particulier. La réforme de 1994 qui prévoit que les services médicaux devront prendre en charge les actions d’éducation à la santé reste en effet difficile à appliquer dans le sens ou le financement de chaque action doit être recherché par les acteurs du terrain sans qui rien ne pourra utilement être mis en place. Ces actions n’ont d’autre part d’intérêt que si elles sont suivies d’effet et en particulier si cet effet peut être évalué. Nous n’avons actuellement que peu d’outils d’évaluation et une réelle réflexion devrait être menée à ce sujet dans les années qui vont venir.
c) Les vaccinations
Avant de parler des vaccinations et de leur mise en place, quelques chiffres concernant les caractéristiques de la population pénale à l’entrée en prison en France. Une étude menée par le ministère de la santé en 1977 a mis en évidence que 17 % des détenus déclarent avoir eu les 3 tests sérologiques vis à vis du HIV, de l’hépatite B et de l’hépatite C. 49 % déclarent n’avoir eu aucun test. 0,9% des entrants déclarent être séropositifs pour le VIH, 1,1% pour le VHB et 3 % pour le VHC.13% déclarent avoir eu une vaccination complète pour l’hépatite B.
La mise en place d’un programme de vaccinations pour cette population à risque pose encore des problèmes en termes de moyens financiers puisque le dépistage de l’hépatite B nécessite l’obtention de crédits spécifiques auprès des autorités de tutelle. On peut donc estimer qu’en terme curatif et préventif, la réforme de 1994 va dans le bon sens. Cependant, malgré ces évolutions, l’accès aux soins reste encore largement soumis à de nombreuses contraintes inhérentes au milieu carcéral.
2. DIFFICULTES DE L’ACCES AUX SOINS
On ne peut pas parler de façon absolue et générale d’accès libre aux soins dans la mesure où tout détenu qui souhaite voir un médecin doit passer par l’intermédiaire du surveillant. Le plus souvent, le détenu doit faire une demande de consultation par écrit. En termes de délai entre la volonté exprimée de voir un médecin et le rendez-vous : on constate que ce délai est automatiquement plus long qu’à l’extérieur puisqu’il y a l’intermédiaire du courrier sauf en cas d’urgence signalée par l’Administration Pénitentiaire et pour lequel le malade est vu dans les plus brefs délais. Enfin, le patient détenu est souvent confronté au seul choix qui lui reste en détention, la visite à l’infirmerie étant prise sur le temps consacré aux parloirs, à la promenade ou à une activité. Il est à noter qu’en cas d’inscription pour un rendez-vous avec le médecin, le détenu est bloqué en cellule toute la matinée ou toute l’après-midi.
Le libre choix du médecin, principe édicté par le Code de Déontologie Médicale, est limité puisque à Fleury dans chaque bâtiment interviennent trois ou quatre médecins différents se relayant selon les jours de la semaine et souvent un seul psychiatre. L’accès à des techniques médicales ou des examens complémentaires non disponibles à l’intérieur des murs de l’établissement pénitentiaire, nécessite un délai d’attente qui peut varier de 2 à 6 semaines en moyenne suivant l’examen ou la consultation demandée, ceci souvent en raison du manque d’escortes pénitentiaires pour la sortie du patient . Dans la mesure du possible, les examens urgents sont effectués dans un délai le plus court possible. Ces difficultés sont la conséquence d’une sous évaluation de la montée en charge des demandes d’examens complémentaires après la mise en place de la réforme de 1994. Il faut néanmoins reconnaître que cette réforme et le dispositif législatif et réglementaire d’hospitalisation des personnes incarcérées qui en a été la conséquence ne constituent en définitive qu’un cadre juridique imparfait. Il est également notable que la révision du code de Santé Publique de 1994 s’est accompagnée récemment de modifications des articles du Code de Procédure Pénale sur les soins aux détenus en décembre 1998.
3. LE RESPECT DU SECRET PROFESSIONNEL
Le respect du secret professionnel en milieu carcéral est une source de difficultés que la réforme de 1994 n’a pas résolu. Un accès aux soins identique à celui que l’on peut observer à l’extérieur des prisons devrait permettre de préserver de façon absolue le secret professionnel. L’article 4 du Code de Déontologie Médicale Français révisé en 1995 stipule que «le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est à dire non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris». Cette exigence légale s’est accompagnée d’une interprétation propre au milieu carcéral par l’Ordre National des Médecins, notamment à l’occasion d’une note qui stipule que le médecin «ne saurait être subordonné ni à l’Administration Pénitentiaire, ni à l’Autorité judiciaire »et que« les détenus sont des personnes comme les autres». Si le législateur a posé des principes clairs et nets, en pratique, la situation est beaucoup moins satisfaisante. Dans certains établissements pénitentiaires, des consultations ont encore lieu la porte ouverte ou en présence de surveillants. De même, lors des consultations en milieu hospitalier, la présence de surveillants ou de gardes mobiles reste de règle. Ces violations du secret professionnel sont autant d’entraves à la dignité de l’individu et au principe du colloque singulier entre le médecin et son patient. Il est notable qu’à aucun moment, le Code de Procédure Pénale ne stipule que la présence d’un surveillant est requise lors d’un soin ou d’un prélèvement sanguin par exemple. Cette dernière assertion mérite réflexion puisque le nouveau Code Pénal a clairement étendu la notion de secret médical à celle de secret professionnel, entendant par là que toute personne ayant accès dans l’exercice de ses fonctions à un secret, est tenue de le préserver sous peine de poursuites. Les consignes de sécurité qui sont nécessaires sont souvent exagérées et le Code de Procédure Pénale "interprété".
4. CONCLUSION
L’accès aux soins pour les détenus peut donc encore faire l’objet d’une discussion en Europe. La réforme Française de 1994 est malgré tout encore assez récente. Le Code de Déontologie Médicale et le Code de la Santé Publique nous le rappellent, pouvoir être soigné, pouvoir choisir son médecin et entretenir avec lui une relation de confiance, pouvoir bénéficier des dernières techniques ayant prouvé leur efficacité en matière de soins sont un droit..
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