EDITORIAL

Médico de prisiones: reflexión ética y jurídica del ejercicio profesional

El médico de prisiones aúna en su persona una doble condición, la de médico y la de funcionario del Estado, al Servicio de la Administración Penitenciaria, lo que supone una doble fidelidad: al paciente y a la Administración. Esta situación plantea en numerosas ocasiones problemas éticos y legales en el ejercicio profesional, unos comunes con el resto de facultativos y otros propios y específicos de su ámbito profesional, debidos a las especiales características de la relación médico-paciente.

Conscientes de la problemática específica, el Comité de Ministros del Consejo de Europa adoptó en abril de 19981 una recomendación sobre los aspectos éticos y organizativos de la asistencia en el medio penitenciario, siendo su principio básico que la práctica médica en el medio penitenciario debe guiarse por los mismos principios éticos que en el resto de la comunidad, y poniendo su énfasis en 3 aspectos fundamentales:

 

1. El derecho de los reclusos a la asistencia médica, con acceso a servicios médicos generales en los que deben garantizarse además de los cuidados esenciales, la atención urgente, completándose su derecho con la posibilidad de acceso a servicios especializados fuera del ámbito carcelario o con la visita de especialistas en el centro. Además hace hincapié la recomendación en que la asistencia debe prestarse con respeto al secreto profesional salvo en los casos previstos por la Ley (atendiendo a los mismos criterios que existen para la población general), y el consentimiento informado y previo del detenido, salvo que sea incapaz. En caso de traslado tiene derecho a ser informado del mismo, de que se transferirá toda su historia clínica, y puede incluso solicitar al ser puesto en libertad que se le informe de toda la información médica útil.

Para que este derecho se vea plenamente satisfecho se considera imprescindible que los pacientes reclusos sean la primera preocupación del médico, y sin duda para ello son necesarias 3 condiciones: Independencia funcional y organizativa de los médicos de prisiones; que los criterios por los que se toman las decisiones sean estrictamente médicos y un control independiente de las prestaciones sanitarias.

 

2. La definición del papel específico del médico y de otros profesionales de la salud en el medio penitenciario. Se consideran tres tipos fundamentales de obligaciones:

2.1. Funciones propiamente asistenciales y de consejo médico, tanto a la población penitenciaria como a la administración para garantizar las mejores condiciones de salubridad en el medio.

2.2. Funciones de información, prevención y educación a la salud.

2.3. Obligación de formación continuada en medida general, y también en psiquiatría, así como la obligación de conocer el funcionamiento de los establecimientos de detención.

 

3. El análisis de determinados problemas concretos y habituales en el medio penitenciario como son:

3.1. La asistencia a los afectados de enfermedades transmisibles, en especial VIH, tuberculosis y hepatitis, que debe regirse por los principios de despistaje voluntario y anónimo, no estando autorizado el aislamiento salvo motivos excepcionales que además hicieran igualmente recomendable y posible la adopción de esta medida fuera del ámbito carcelario, o en caso de lo que podríamos llamar una "discriminación positiva", es decir en interés del recluso como, por ejemplo en el caso de que el aislamiento se adoptara para evitar el contagio de infecciones contra las cuales su sistema inmunitario se defiende mal.

3.2. Atención a alcohólicos y toxicómanos, que debe encaminarse a reforzar los cuidados que se les dispensan y a estimularlos a entrar en programas de desintoxicación.

3.3. Atención a las personas inadaptadas a la detención continuada por graves deficiencias físicas, por la edad o por presentar trastornos con un pronóstico fatal a corto plazo. Salvo en el último supuesto que puede valorarse, atendiendo a criterios exclusivamente médicos, la posibilidad de una libertad anticipada, en el resto de situaciones se recomienda que en la medida de lo posible no se les separe del resto de la población carcelaria.

3.4. Atención a los reclusos con problemas mentales, que requiere un seguimiento y control de los tratamientos, pudiendo adoptarse medidas de aislamiento, sólo excepcionalmente y con una duración reducida al minímo, o de contención física para prevenir las conductas suicidas.

3.5. Atención a los reclusos que rechazan tratamientos o que se encuentran en huelga de hambre.

En el caso del rechazo al tratamiento es obligación del médico informar al paciente de los riesgos a que se expone y firmar una declaración de rechazo frente a un testigo. En todo caso se aceptará la decisión salvo que el paciente presente un trastorno mental.

Las mismas precauciones deben adoptarse ante los reclusos en huelga de hambre, pero además en estos casos se recoge de forma expresa en la recomendación que en caso de degradación rápida el médico debe emprender todas las acciones exigidas por la deontología y la legislación nacional, debiendo por tanto entenderse que es posible incluso la alimentación forzosa.

3.6. En el caso de los reclusos que por sus conductas violentas con otros presos son sometidos a medidas disciplinarias, el médico debe recordar antes que nada su obligación de no participar en la aplicación de medidas de fuerza para mantener el orden y la disciplina, limitando su intervención a prestar la asistencia que requieran si existe riesgo para su salud.

Finalmente la recomendación hace referencia al papel de los profesionales sanitarios, y en particular de los médicos, en el desarrollo de programas específicos socioterapéuticos que posibiliten el desarrollo afectivo de los reclusos, y las especiales precauciones que deben adoptarse en las exploraciones corporales (que sólo deben hacerse cuando exista una razón médica objetiva que reclame la intervención) y la emisión de informes (el médico de prisiones no debe hacerlos con la intención de contribuir con la defensa o el ministerio público salvo solicitud expresa del detenido o de un Tribunal).

Establecidos los principios generales de cómo debería ser la asistencia médica en el medio penitenciario, vamos a analizar cuales son las condiciones que influyen en la relación médico-paciente en nuestro ámbito, que consideramos que son:

1. El sistema organizativo y el modelo de la Sanidad Penitenciaria, que ha evolucionado (o al menos está en trance de ello) desde un modelo curativo, es decir de la actuación ante la pérdida de salud, hacia un concepto de asistencia integral. Ello ha supuesto una ampliación de funciones de los médicos, al sumarse a las de carácter médico-asistencial, las funciones preventivas y epidemiológicas, las médico-instrumentales (organizar las cuestiones administrativas relativas a la asistencia sanitaria), el control medioambiental del Centro, tanto en lo referente al aspecto alimentario como el control de las condiciones higiénico-sanitarias de los establecimientos, y las funciones de informe y propuesta a los órganos de gobierno de la prisión, entre otras. Además estas funciones deben desempeñarse dentro de un marco normativo y jerárquico (LOSP y RP) que limita la autonomía funcional de los facultativos en virtud de decisiones adoptadas por los órganos de dirección de los centros, por motivos de orden puramente regimental, planteándose un conflicto entre la protección del derecho a la salud de los internos y las garantias de seguridad en el centro penitenciario2.

En un intento de evitar estos problemas, y para favorecer la modernización y normalización de la Sanidad Penitenciaria desde la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria se viene solicitando la plena integración al SNS, lo que ha quedado plasmado en un informe que se elevó en febrero de 2000 al Consejo Interterritorial, pero que sigue pendiente una decisión definitiva3.

2. La situación de los pacientes a los que va dirigida su actuación, la población reclusa, que es en definitiva una población especialmente vulnerable en lo referente al respeto de sus derechos personales. Hoy es evidente que la pérdida de la libertad no conlleva, con carácter general, la pérdida o restricción de los derechos subjetivos de la persona (respeto a la vida, integridad, confidencialidad, información, libertad de opción, etc.); sin embargo no son extrañas situaciones límites en las que puede plantearse la actuación coactiva (por ejemplo las situaciones de huelga de hambre, el rechazo a tratamientos, etc.) que colocan al profesional en una situación de incertidumbre jurídica al no saber cuales son sus posibilidades y límites de actuación.

3. Y la propia situación de los facultativos, que deben actuar sin perder de vista que su misión fundamental es velar por la protección efectiva y real del derecho a la protección de la salud de la población reclusa, pero encontrándose sometido a presiones (entre la Administración y el paciente) y riesgos (físicos, sanitarios, psíquicos y jurídicos)4 de extrema dureza que hacen del médico de prisiones sea un firme candidato a padecer el llamado síndrome de burn-out.

No es fácil establecer el marco ético-jurídico de la actuación del médico de prisiones en España, y quizá por ello se solicita desde algunos foros que de forma similar a lo ocurrido en otros países del ámbito comunitario se dicten normas específicas que determinen las obligaciones profesionales en las situaciones de conflicto; sin embargo pensamos que en estos momentos puede ser útil, y si no suficiente al menos orientador, recordar los principios generales que constituyen los derechos básicos del paciente, a la par que deberes profesionales ineludibles.

Podemos afirmar que los derechos de los pacientes que declara el art. 10 de la Ley 14/1986 General de Sanidad5, y en particular aquellos que tienen una base ética, como el respeto de la personalidad, la dignidad humana y la intimidad, el rechazo a cualquier forma de discriminación, la confidencialidad, la información, el consentimiento, etc., quedan formulados en el Código Deontológico6 como deberes de los profesionales.

De acuerdo con esta normativa y siguiendo a Romeo7, consideramos que el vértice inspirador de todos los derechos es el respeto a la dignidad personal, concepto que hoy debe entenderse como un valor espiritual y moral, inherente a la persona y que lleva implícito la pretensión al respeto por los demás8, plenamente aplicables a la población reclusa, y que podemos sistematizar en 4 tipos de derechos:

1. Derecho a la asistencia sanitaria, que incluye además de la atención en sentido estricto, el derecho de acceso e información sobre el sistema sanitario.

2. Derecho a la libre autodeterminación, que tiene una doble faceta, una positiva que es la necesidad de obtener el consentimiento informado para la realización de pruebas y tratamientos médicamente indicados, y con más rigor en el caso de que vayan a ser sujetos de una investigación; y otra negativa, que comporta el derecho a rechazar un tratamiento.

3. Derecho a la intimidad, referido tanto a la confidencialidad sobre todo lo relativo a su enfermedad, como en sentido amplio, el respeto a sus creencias religiosas o concepciones morales y a su ideología.

4. Derecho a la información, no sólo en lo relativo a la necesaria para poder ejercer la libre autodeterminación y por tanto relacionada con el consentimiento, sino a toda la necesaria para el mejor entendimiento de sus problemas médicos, sus posibilidades, e incluso a la información no terapéutica, pero útil a fines preventivos y educativos.

La colisión entre el ejercicio de algunos de estos derechos, por parte del paciente recluso, con las obligaciones legales de los médicos de prisiones debe resolverse atendiendo, primero, a los criterios generales aplicables a la población no reclusa y en todo caso ponderando en el caso concreto el riesgo-beneficio que las actuaciones pueden suponer para el paciente, recordando que hoy no existe ningún derecho ilimitado o absoluto, si bien las restricciones en el ejercicio de los derechos deben estar inspiradas en el "principio de prudencia" y motivadas por intereses de rango superior individuales o colectivos.

Para terminar me gustaría recordar que muchas veces la solución de los conflictos se encuentra en los principios y reglas éticas que han de guiar la conducta profesional del médico y así destacamos que el Código Deontológico en su Capítulo XVII, artículo 41, establece que los médicos funcionarios, aunque trabajen para instituciones públicas y bajo regímenes especiales, en sus tareas médicas les obligan plenamente las normas del Código, especificándose de forma expresa que si en el curso de su actuación hubiera obtenido algún dato que traduce un riesgo importante para la vida o la salud del paciente, considerará si conviene al bien de éste comunicarlo.

Luego el médico de prisiones en la toma de decisiones debe tener en cuenta en primer término al paciente, de acuerdo con los artículos 4.2 (El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna) y 4.3 del Código Deontológico (La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente, y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia), procurándole una asistencia de calidad, basada en la competencia, diligencia y libertad de prescripción.

Quizá uno de los problemas fundamentales con los que se encuentra el médico frente a la Administración es precisamente la posiblidad de ver limitada su libertad profesional, preocupación que de alguna manera queda plasmada en el propio Código Deontológico (art. 37.2) cuando establece que las normas de la institución respetarán la libertad profesional del médico y señalarán que éste ejerce, en el área de su competencia, una autoridad efectiva sobre el personal colaborador. A este repecto y de acuerdo con lo expuesto por nosotros9, diremos que tan evidente como la existencia del derecho es la posibilidad de limitarlo, recogiéndose por la doctrina y jurisprudencia al menos tres situaciones de limitación del derecho del profesional a la libre prescripción (respeto a las prohibiciones, la necesidad, idoneidad y eficacia del tratamiento respecto de la enfermedad, la sujeción del tratamiento a las normas de la lex artis y al estado de la ciencia), pero teniendo claro que cuando el profesional ve limitada o anulada su libertad de prescripción por la intervención de un tercero (institución, otro facultativo, el propio paciente, etc.) deberá existir una disminución o exención de responsabilidad.

Por último, también es de destacar la obligación que tiene el profesional funcionario de comunicar a la Administración las deficiencias que encuentra en el ejercicio de su actividad, tal como de forma expresa recoge el artículo 37.1 del Código Deontológico que dice: El médico está obligado a promover la calidad y la excelencia de la institución en que trabaja. Secundará lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos. Pondrá en conocimiento de la dirección del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza ética, que perjudiquen esta correcta asistencia. Y si no fueran corregidas las denunciará ante el Colegio de Médicos o a las autoridades sanitarias antes de hacerlo a otros medios.

Sin duda muchas son las situaciones conflictivas y escasas las soluciones aportadas, pero mi deseo es que, al menos, estas líneas sirvan para la reflexión antes de que se presenten las situaciones críticas, pues como dice Baltasar Gracián "para los prevenidos no hay malas contingencias, ni para los preparados aprietos".

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Byk C. La nouvelle recommandation du Conseil de l’Éurope sur les aspects étiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire. Journal de Médicine Légales Droit Medical, 1999, vol 42, nº 4, 281-286.

2. Gámir R. Los facultativos de sanidad penitenciaria: Evolución, perspectivas y notas sobre su régimen jurídico. Edit Dykinson. Madrid. 1995

3. Diario Médico de 28 de febrero de 2000.

4. Flórez JA. El síndrome de estar quemado. Edika- Med. Barcelona. 1994.

5. Ley General de Sanidad. Edit Tecnos. Madrid, 1986.

6. Código de Ética y Deontología. OMC, Madrid, 10 de diciembre de 1999.

7. Romeo Casabona C. Configuración sistemática de los derechos de los pacientes en el ámbito del Derecho Español. Jornadas sobre los derechos de los pacientes, 1990. Edit. INSALUD, 1992; 171- 198.

8. Martín Mateo R. Bioética y Derecho. Edit. Ariel. Barcelona, 1987; 121.

9. Serrat Moré D. La libertad de prescripción y la responsabilidad médica. Diario Médico. Diciembre 2000.

 

Dra. Dña. Serrat Moré
Profesora Titular de Medicina Legal, Universidad de Zaragoza.
Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal y Forense.
Médico Forense. Licenciada en Derecho.

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