Vacunación frente a Hepatitis B en usuarios de drogas inyectadas en prisiones y centros de tratamiento de drogadicción: pauta corta versus standard

N Fisker, P Brehm Christensen

Departamento de Inmunología Clínica
Hospital Universitario de Odense (Dinamarca)

 

 

 

RESUMEN

Los UDIs fuera y dentro de prisión son poblaciones de alto-riesgo para la infección por VHB y tienen unas tasas de incidencia 100 veces más elevadas que las de la población general. Es un hecho aceptado que los UDIs, en general, constituyen una población de alto-riesgo para la transmisión de VHB y las autoridades danesas recomiendan la vacunación preventiva frente a VHB en IDUs 56. Desgraciadamente los nuevos UDIs sólo están excepcionalmente en contacto con las autoridades sanitarias, y por ello raramente se les ofrece vacunación. Algunos centros de tratamiento de drogadicción daneses llevan años ofreciendo la vacunación a los UDIs adultos susceptibles, mientras que a los UDIs en prisión sólo hace poco tiempo se les ofrece la vacunación. Además los UDIs son en general difíciles de incluir y mantener en programas de vacunación. Éstas pueden ser algunas de las razones de por qué sólo un 2% de UDIs daneses son vacunados contra el VHB 1.

Estudios entre UDIs han encontrado que entre el 21 y el 65% han estado, sin embargo, en prison 31. Aunque muchos UDIs no permanecen el tiempo suficiente de recibir las tres dosis vacunales según la pauta estándar lo que lleva a un cumplimiento bajo con esa pauta. Se cree que una pauta ultrarrápida de tres dosis dadas en tres semanas tiene potencial para elevar el cumplimiento a más del 80%, pero también puede ser menos potente en términos de seroprotección.

Este estudio no ha sido diseñado para validar la eficacia de diferentes pautas vacunales. Las vacunas ya se han evaluado ampliamente, y las tasas de protección esperadas de las dos pautas vacunales escogidas en adultos jóvenes y sanos son comparables. La pregunta de la investigación principal en este estudio es el cumplimiento en pautas diferentes de vacunación frente al VHB ofrecidas a los UDIs en prisión. Es difícil hacer extrapolaciones de los estudios en adultos sanos a los UDIs. Por consiguiente la pregunta de qué pauta de vacunación debe ser ofrecida a los UDIs encarcelados sólo puede ser clarificada por un estudio específico. Para estimar mejor la tasa de seroprotección obtenida también serán incluidas en el estudio Clínicas de Tratamiento de Drogodependientes. Aunque no pueda ser capaz de contestar la pregunta con respecto al cumplimiento en prisión estas poblaciones tienen problemas comparables con respecto a las tasas de respuesta a la vacuna y de incidencia de infección por VHB.

Palabras clave: Hepatitis B, Vacunación, Prision.

 

SHORT VERSUS STANDARD SCHEDULE HEPATITIS B VACCINATION TO INJECTING DRUG USERS IN PRISONS AND DRUG TREATMENT CENTRES

ABSTRACT

IDUs constitute a high risk group for HBV infection, both in prison and in society in general. Infection rates amongst this group are 100 times higher than amongst the general population. The recognition of this high risk factor of HBV amongst IDUs is generally accepted, and the Danish authorities recommend preventive vaccination for IDUs against HBV 56. Unfortunately, new IDUs are infrequently in contact with health services and consequently are rarely offered the opportunity to receive vaccination. Several Danish drug treatment centres have offered vaccination to high risk adult IDUs for some time, whereas in prisons this service has only recently been made available. An added difficulty is that IDUs are not often willing to embark on and maintain a vaccination program. This may be one of the reasons why only 2% of Danish IDUs are vaccinated against HBV1.

However, studies carried out amongst IDUs have found that between 21 and 65% of them have spent time in prison 31, although many IDUs did not spend sufficient time as inmates to receive the three vaccinal doses according to the standard program. This meant that treatment according to the accepted standard program was infrequently completed. It is commonly believed that a possible alternative is a "high-speed" program of three doses applied in a period of three weeks. This leads to the possibility of raising program completion to over 80%, However, this type of treatment may be less effective for seroprotection.

This study does not set out to validate the effectiveness of different vaccination programs. The vaccines used in these cases have been fully evaluated and results taken from vaccination programs amongst young healthy adults are comparable. The aim of this paper is to study compliance with different vaccination HBV programs that are offered to IDUs in prison. The use of data taken from studies of healthy individuals offers little in the way of useful information for this paper. Consequently, this paper puts forward the question as to which program should be offered to IDU inmates. In this study, we have included information provided by drug treatment centres about seroprotection so as to establish better estimates. Obviously this can not provide answers to vaccination compliance in prison. But the individuals receiving assistance in treatment centres have similar problems as regards the percentage of response to vaccination and frequency of infection.

Key Words: Hepatitis B, Vaccination, Prison

 

 

INTRODUCCIÓN

La hepatitis B (VHB) constituye un grave problema de salud para los usuarios de drogas inyectadas (UDIs) en Escandinavia y en el resto del mundo. Al haber vacunas disponibles contra la hepatitis B estas infecciones son potencialmente evitables incluso cuando la transmisión no puede impedirse. En un estudio recientemente concluido en presos daneses sólo el 2% de los presos UDI identificados estaban vacunados contra VHB1.

Hay tres problemas principales en la vacunación de UDIs: 1) muchos se infectan precozmente con VHB, antes de que se les haya ofrecido la vacunación; 2) un bajo cumplimiento en la pauta de vacunación estándar, y 3) una baja eficacia vacunal en los UDIs comparados con adultos jóvenes sanos.

 

 

HEPATITIS B ENTRE UDIS

Prevalencia:

En una revisión realizada por Levine, la prevalencia mundial de VHB entre 9.566 UDIs fue del 74% (rango 38-99,2) con un 9% de HBsAg positivos2. La prevalencia de VHB probablemente ha disminuido desde mediados de los ochenta y parece haber seguido la tendencia de la población general, sólo que a un nivel mucho más elevado3-4. Se han informado repetidamente brotes cíclicos de VHB, lo que se piensa que puede reflejar la acumulación gradual de UDIs susceptibles2, 5-6.

Tres estudios daneses sobre hepatitis entre UDIs han concluido recientemente1, 7-8. Los resultados son similares y observan una prevalencia de infección por VHB promedio para los UDIs daneses de 66,0% [I.C. 95% = 62-70%]. La prevalencia de los marcadores de hepatitis B (y de otras infecciones de transmisión parenteral) se incrementa con el tiempo de consumo de droga1, 9.

Incidencia:

Los estudios de incidencia entre los UDIs son difíciles realizar debido a los problemas con el reclutamiento y cumplimiento (adherencia)2. La mayoría de los estudios se han realizado en centros de tratamiento y no son necesariamente aplicables a los UDIs que no están en tratamiento. La Tabla I resume los estudios sobre tasas de transmisión entre los UDIs. Estos estudios de incidencia muestran unos elevados niveles de transmisión viral en comparación con la población general (donde la incidencia es del orden de 100 veces inferior). Los estudios mencionados en la Tabla I y otros estudios adicionales sobre tasas de incidencia han observado un rango de incidencia de VHB de 0-24/100 persona-año, con una incidencia media de 12,1/100 pa [I.C. 95% C.I. = 10,4-13,9]. La incidencia promedio calculada podría sobrestimar la tasa de transmisión entre los UDIs debido al descenso de la incidencia con el tiempo.

 

HEPATITIS B EN POBLACIÓN RECLUSA

Prevalencia:

La literatura de estudios serológicos de poblaciones reclusas presentan un amplio rango de resultados. En general la seroprevalencia aumenta con la proporción de UDIs en el estudio y con la prevalencia de marcadores serológicos en la población general. Con estas reservas, la prevalencia de VHB observada oscilaba entre 10 y 73%, y entre un 0 y un 15% de HBsAg positivos15-19. Entre los presos no-UDI la prevalencia era mucho menor, entre 1 y 3 veces la de la población general17, 26.

En Escandinavia se han encontrado resultados variables. En Noruega entre un 0 y un 8% de los presos eran HBsAg positivo (13,1% entre los UDIs) y 20- 30% tenían marcadores infección por VHB pasada, en comparación con el 4,1 % de la población genera17, 22. Igualmente, en un reciente estudio, el 9,3% de los presos UDI de la prisión Estatal danesa de Nyborg eran HBsAg positivo y el 55% tenían infección pasada comparado respectivamente con un 0,5 y un 13% entre los presos no-UDI1. Un estudio entre los UDIs reincidentes de la prisión de Estocolmo, realizado en 1994, se puede ver en la Tabla II9.

Incidencia:

La incidencia observada en estudios en prisión (Tabla III) es significativamente menor que la de UDIs estudiados fuera. La única excepción es un estudio donde la incidencia es una mezcla de transmisión dentro y fuera de prisión. Puede haber varias razones para que la incidencia en prisión sea más baja: no todos los presos incluidos son UDIs y varios estudios tienen una sobrerepresentación de presos con largas condenas. Se cree que estos tienen con menos frecuencia conductas de riesgo31. Un tercer factor es que la mayoría de los estudios de UDI no presos, son más viejos que los de prisión y por consiguiente se debe anticipar una incidencia más alta debido al descenso en la incidencia en la última década14.

Es un hallazgo constante la relación de UDI-juventud- seroconversion. Pero Crofts encontró un efecto «protector» de la prisión contra la seroconversion frente a hepatitis C. Esto es apoyado por una incidencia más baja en prisión, pero también podría ser debido a un efecto confundente de edad o UDI en este estudio30. La relación inversa con la edad está en contradicción con lo que ha sido encontrado en la mayoría de los estudios cross-sectional. Estos hallazgos no son discordantes, pero reflejan que los estudios investigan la exposición acumulada.

 

VACUNACIÓN FRENTE A LA HEPATITIS B

La vacuna contra VHB ha estado disponible desde que en 1982 fueron autorizadas las primeras vacunas derivadas de plasma. Estas vacunas eran obtenidas de partículas de HBsAg de portadores sanos de hepatitis B inactivadas con formaldehido. Esta vacuna se evaluó ampliamente en ensayos clínicos y demostró ser immunogénica y protectora36. Los ensayos de la eficacia de esta vacuna establecieron que el nivel de inmunidad seroprotectiva era de 10 IU/l de anti-HBs. Por encima de este nivel no hubo ningún caso de enfermedad clínica o de portadores crónicos, a pesar de que sí hubo casos de infección subclínica37-39. La siguiente generación de vacunas fueron diseñadas genéticamente expresando el gen S entero en un vector bacteriano o de levadura, evitando de esta manera una posible contaminación viral. Demostró tener igualmente una elevada eficacia (95% de seroprotección en adultos jóvenes y sanos con la pauta 0, 1, 6) como las vacunas plasmaderivadas, pero hubo razones éticas que no permitieron la evaluación frente a placebo40-41.

La Tabla IV compara estudios recientes de respuesta anti-HBs en adultos sanos después de tres dosis vacunales. Las cuatro primeras filas recogen la pauta estándar que ha demostrado que induce seroproteción al 95% de los adultos jóvenes y sanos. Una posible razón para las inferiores tasas de respuesta en los dos estudios norteamericanos era que la prueba serológica se realizó un mes más tarde de la última dosis. La respuesta a la vacuna es menor en varones fumadores y obesos que en población sana y hay una respuesta inmune decreciente a medida que se incrementa la edad36.

El resto de la Tabla IV muestra el efecto de pautas rápidas con cifras de seroprotección después de la tercera dosis. La mayoría de los estudios incorporaron una dosis de recuerdo al año debido a títulos de anticuerpos antiHBs más bajos obtenidos con la pauta rápida.

Se ha demostrado que >10 IU/l de anti-HBs al séptimo mes después de la pauta estándar protege contra la hepatitis B clínica. La tabla indica que una dosis de recuerdo puede no ser necesaria.

La Tabla V resume los recientes ensayos de vacunación en UDI. En algunos, pero no en todos, los UDIs tienen unas tasas de cumplimiento y seroprotección más bajas después de un régimen normal. La situación para las pautas rápidas no está clara: algunos encontraron el mismo nivel de seroprotección, mientras otros encontraron una tasa de respuesta notablemente más baja. Esto puede ser en parte debido a que la prueba de anti-HBs fueron realizadas en el tercer mes o después de 9-10 meses cuando los títulos de anti-HBs podrían estar aumentando o disminuyendo respectivamente en comparación con el séptimo mes. También si los seropositivos frente a anti-HBc son incluidos en los ensayos vacunales, esto podría sobrestimar las tasas de respuesta vacunales1. Aunque una respuesta a la vacunación más pobre no puede excluirse con una pauta rápida, esto podría ser compensado por un mejor cumplimiento más alto con pautas más cortas.

 

RECOMENDACIÓN DE LAS AUTORIDADES PENITENCIARIAS PARA LA VACUNACIÓN DE HEPATITIS EN UDIS

A los presos UDI suecos y daneses se les ofrece la vacuna contra la hepatitis B según la pauta normal (mes 0, 1 y 6).

 

PAUTAS ACEPTADAS

La vacuna frente a la hepatitis B más utilizada en Dinamarca, Engerix B® , está autorizada en Dinamarca con una pauta normal con 3 dosis dadas al mes 0, 1 y 6 y una pauta acelerada con 4 dosis para recién expuestos (mes 0, 1, 2 y 12). La vacuna puede darse según una pauta rápida con 3 dosis a los días 0, 7 y 21 en ocasiones especiales. En este caso una dosis de recuerdo al año está recomendada55.

 

 

RESUMEN DEL ESTADO DE LA SITUACIÓN

En conclusión, los UDIs fuera y dentro de prisión son poblaciones de alto-riesgo para la infección por VHB y tienen unas tasas de incidencia 100 veces más elevadas que las de la población general. Es un hecho aceptado que los UDIs, en general, constituyen una población de alto-riesgo para la transmisión de VHB y las autoridades danesas recomiendan la vacunación preventiva frente a VHB en IDUs56. Desgraciadamente los nuevos UDIs sólo están excepcionalmente en contacto con las autoridades sanitarias, y por ello raramente se les ofrece vacunación. Algunos centros de tratamiento de drogadicción daneses llevan años ofreciendo la vacunación a los UDIs adultos susceptibles, mientras que a los UDIs en prisión sólo hace poco tiempo se les ofrece la vacunación. Además los UDIs son en general difíciles de incluir y mantener en programas de vacunación. Estas pueden ser algunas de las razones de por qué sólo un 2% de UDIs daneses son vacunados contra el VHB1.

Estudios entre UDIs han encontrado que entre el 21 y el 65% han estado, sin embargo, en prison31. Aunque muchos UDIs no permanecen el tiempo suficiente para recibir las tres dosis vacunales según la pauta estándar lo que lleva a un cumplimiento bajo con esa pauta. Se cree que una pauta ultrarápida de tres dosis dadas en tres semanas tiene potencial para elevar el cumplimiento a más del 80%, pero también puede ser menos potente en términos de seroprotección. Este estudio no ha sido diseñado para validar la eficacia de diferentes pautas vacunales. Las vacunas ya se han evaluado ampliamente, y las tasas de protección esperadas de las dos pautas vacunales escogidas en adultos jóvenes y sanos son comparables. La pregunta de la investigación principal en este estudio es el cumplimiento en pautas diferentes de vacunación frente al VHB ofrecidas a los UDIs en prisión.

Es difícil hacer extrapolaciones de los estudios en adultos sanos a los UDIs. Por consiguiente la pregunta de qué pauta de vacunación debe ser ofrecida a los UDIs encarcelados sólo puede ser clarificada por un estudio específico. Para estimar mejor la tasa de seroprotección obtenida también serán incluidas en el estudio Clínicas de Tratamiento de Drogodependientes. Aunque no pueda ser capaz de contestar la pregunta con respecto al cumplimiento en prisión estas poblaciones tienen problemas comparables con respecto a las tasas de respuesta a la vacuna y de incidencia de infección por VHB.

 

 

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