Tuberculosis en el Centro Penitenciario Ponent. Años 1994-1999
C Bullich Espax *, P Godoy García **
* Servicios Sanitarios del Centro Penitenciario Ponent. Departamento de Justicia. Lleida ** Sección de Epidemiología. Delegación Territorial de Sanidad de Lleida. Facultad de Medicina Universidad de Lleida
RESUMEN
Fundamento: Descripción de una serie de casos de tuberculosis (TBC) y evolución del número de casos anuales de la enfermedad en un centro penitenciario de Lleida. Análisis de las diferencias en función del origen español o extranjero de los afectados.
Métodos: El estudio comprende los casos de TBC diagnosticados y declarados en la prisión, desde 1994 a 1999. A partir de la ficha epidemiológica y de declaración de la enfermedad se obtuvieron los datos de las variables: edad, país de origen, sexo, año de declaración de la TBC, prueba de la tuberculina, radiografía de tórax, localización de la TBC, baciloscopia, uso de drogas por vía parenteral (UDVP), e infección por VIH. La asociación entre la variable "país de origen" y el resto de variables se determinó mediante la odds ratio (OR) y su IC del 95%.
Resultados: En el período estudiado, se declararon 88 casos de TBC. Un 79,5% eran españoles y un 20,5% extranjeros. Las declaraciones disminuyeron con los años. En internos españoles la reducción fue superior al 86%; en extranjeros, fue solamente del 60%. El 78,4% de los pacientes tenían antecedentes de UDVP, siendo este hábito más frecuente en españoles que en extranjeros (OR=27,73; IC 95%=6,22-137,24).
Conclusiones: El UDVP y la infección por VIH, independiente y conjuntamente, son factores de riesgo principales para la tuberculosis en el medio penitenciario. En internos extranjeros, la importancia relativa de estos factores de riesgo es menor. La variable UDVP introducía confusión en la relación entre el país de origen y la infección por VIH. En el resto de variables las diferencias entre españoles y extranjeros no resultaron estadísticamente significativas.
Palabras clave: Tuberculosis. VIH. UDVP. Prisión.
TUBERCULOSIS IN PONENT PRISON: 1994-1998
ABSTRACT
Objective: to describe tuberculosis cases and their evolution in the annual cases in the Centre Penitenciari Ponent of Lleida and to analyse the risk factors associated with cases of tuberculosis that went with non-Spanish inmates.
Methods: We studied new cases of tuberculosis diagnosed and notified in this prison during the period 1994-1999. We obtained data about the variables from the epidemiological form. The variables were: age, gender, country of origin, year of tuberculosis notification, mantoux, location of tuberculosis, smear examination, injection drug use (IDU), coinfection with HIV. The association between the dependent variable —country of origin— and the independent variables were assessed using the crude and adjusted (Mantel-Haenszel Methods) odds ratio (OR), and confidence intervals (CI).
Results: We detected 88 new cases of tuberculosis, 79,5% were Spanish nationals and the rest were non-Spanish inmates. The number of cases declined every year. In the case of Spanish inmates this reduction was greater than 86% but in that of non- Spanish inmates it was only 60%. 78,4% of patients were IDU, this percentage was higher among Spanish inmates (OR=27,7; IC 95% 6,2-137,2).
Conclusions: HIV infection and IDUs (either, together and separately) are the main risk factors in jails. However, these factors are of less importance in the case of foreign inmates. IDU was a confounding variable when associated with country of origin and coinfection with HIV. Other differences had no statistical significance.
Key words: Tuberculosis. HIV. Intravenous Substance Abuse. Prison.
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista de la salud pública, la tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa de larga duración que presenta una elevada morbilidad y mortalidad a escala mundial, principalmente en los países poco desarrollados y en las zonas urbanas más pobres o "cuarto mundo" de los países desarrollados1.
La aparición de la pandemia de infección por el VIH ha significado un importante obstáculo para el control de la TBC en el mundo. En las personas coinfectadas —VIH y M. tuberculosis— el riesgo de desarrollar una tuberculosis es mucho mayor que en la población general. El riesgo de desarrollar TBC en un infectado es del 10% durante toda su vida, mientras que si también está infectado por el VIH, este riesgo aumenta aproximadamente hasta el 10% cada año2.
Cataluña presenta una de las tasas de SIDA y tuberculosis más altas de Europa3. Además, la coincidencia de las dos epidemias se localiza en sectores de población muy específicos, principalmente usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), mayoritariamente jóvenes.
El problema se agudiza en las prisiones, donde la incidencia de tuberculosis es especialmente elevada por diversos motivos. Por un lado, en el medio penitenciario existe una mayor proporción de personas con alto riesgo de padecer la enfermedad (grupos social y económicamente desfavorecidos, inmigrantes de países con importante endemia de infección tuberculosa, elevado porcentaje de UDVP, sujetos infectados por el VIH, etc.). Por otro lado, es necesario tener presente que la prisión es una institución cerrada, por lo cual aumenta el riesgo de infección al tratarse de una enfermedad de transmisión por vía aérea.
El "Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis" (PMIT), recogió 9.933 casos de TBC en el período que va de mayo de 1996 a abril de 1997. El 4% del total de casos de tuberculosis corresponden a personas en prisión, pero este porcentaje se eleva al 18,3% de los casos cuando se consideran solamente aquellos que son VIH (+)4.
En 1985, la "Comissió de Seguiment del Programa de prevenció i control de la tuberculosi a Catalunya", conjuntamente con la "Secció de Sanitat de la Direcció General de Serveis Penitenciaris i de Rehabilitació" (DGSPR), iniciaron un programa específico de educación e información, reducción de riesgos, prevención, tratamiento y seguimiento de la tuberculosis, destinado a la población de las prisiones catalanas.
El objetivo del presente estudio fue la caracterización epidemiológica de la tuberculosis en el Centre Penitenciari Ponent (CPP) de Lleida, mediante la descripción de una serie de casos. También se analizaron las posibles diferencias en función del país de origen de los internos del centro y la evolución anual del número de casos de la enfermedad a lo largo de los seis últimos años.
MATERIAL Y MÉTODOS
El número de personas internas en la prisión de Lleida oscila generalmente entre 850 y 900. Se trata de una población muy variable, ya que pueden darse nuevos ingresos diariamente, bajas por libertad u otros motivos y traslados entre centros penitenciarios de Cataluña o del resto del Estado. Básicamente es una prisión de hombres (95%-96% de los internos); la población penitenciaria femenina no alcanza, generalmente, al 5% del total.
La mayoría de los reclusos son penados (más de un 90%), mientras que el resto son preventivos. Alrededor de un 25% son extranjeros, principalmente procedentes del continente africano (más del 60%). De éstos, los grupos mayoritarios son marroquíes y argelinos.
De los españoles, más del 90% son residentes en Cataluña, un 6% residen habitualmente en otras Comunidades, y el resto no tienen domicilio fijo.
Se planteó un estudio retrospectivo, descriptivo de los casos de tuberculosis diagnosticados y declarados en el Centro Penitenciario Ponent, en el período que va desde el 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1999.
De acuerdo con el programa de prevención y control de la tuberculosis en los centros penitenciarios, los nuevos ingresos en el centro se incluyen en el protocolo de detección de TBC de manera inmediata5. Por otra parte, los casos también provienen de la consulta médica a la cual han acudido los pacientes con sintomatología sugestiva de tuberculosis. La búsqueda también se extiende a pacientes a los cuales se practica una radiografía de tórax por otros motivos, observándose imágenes compatibles con TBC. Por último, merecen especial atención las personas que pertenecen a los considerados grupos de riesgo: UDVP o exUDVP, VIH (+), inmigrantes de zonas con alta endemia, indigentes, etc.
De manera sistemática, el diagnóstico de la tuberculosis se inicia con la apertura de la historia clínica para los nuevos ingresos, anamnesis y exploración clínica; prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux y práctica de una radiografía de tórax postero- anterior y lateral izquierda..
A partir de aquí, una vez conocido el resultado, se continúa en función de la existencia o persistencia de síntomas y de si el paciente pertenece a grupos de riesgo. Las pruebas bacteriológicas son tres baciloscopias directas seriadas y cultivo en Lowenstein. El diagnóstico definitivo se establece con la bacteriología. Una sola baciloscopia positiva es suficiente para diagnosticar la TBC. Si las BK son negativas pero la imagen radiológica es muy sospechosa, es necesario esperar el resultado del cultivo para el diagnóstico definitivo, pero ya se inicia el tratamiento del paciente por el alto riesgo del medio penitenciario.
En todas las personas VIH (+), aunque la radiografía de tórax protocolaria sea normal, se realizan las pruebas bacteriológicas.
Las variables de este estudio son de tipo sociodemográfico (edad en el momento de la declaración de la enfermedad, país de origen —solamente se discierne si son españoles o extranjeros—, sexo, año de declaración de TBC), variables clínicas (PPD, radiografía de tórax, localización de la tuberculosis), microbiológicas (baciloscopia, cultivo) y factores de riesgo para la enfermedad (uso de drogas por vía parenteral, infección por VIH).
La prueba de la tuberculina se realizó con 2 unidades de PPD RT-23, mediante la técnica de Mantoux —inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo—. La lectura del resultado se hizo entre las 48 y las 72 horas y se consideró que la reacción era positiva cuando la induración que aparecía en lugar de la inyección era igual o superior a 5 mm. Si sólo se observaba eritema o si la induración era inferior a 5 mm., la reacción a la tuberculina se consideraba negativa.
La determinación de la infección por VIH se hizo mediante la detección de anticuerpos anti-VIH por la técnica de ELISA y posterior confirmación por Western blot. La prueba se realizó siempre con el consentimiento explícito de los pacientes.
Para la variable "tipo de TBC" se recogieron tres posibilidades: pulmonar, extrapulmonar, y pulmonar y extrapulmonar al mismo tiempo. Respecto a la bacteriología se consideraron los valores: baciloscopia directa positiva, baciloscopia directa negativa, cultivo en Lowenstein-Jensen positivo, y positivos (BK y cultivo). Para la radiografía de tórax, los valores se clasificaron en: radiografía normal, radiografía anormal no cavitada, y radiografía anormal cavitada.
Los datos se han obtenido, básicamente, a partir de la revisión del documento "Ficha epidemiológica. Caso de tuberculosis". El médico responsable del programa de tuberculosis en el CPP utilizó uno de estos documentos para cada caso de tuberculosis, con la finalidad de declararlo. La declaración se realizó inmediatamente tras el diagnóstico del caso. La información se ha completado, en algunos casos, investigando la historia clínica de los pacientes y mediante la consulta de la base de datos "Programa Sanitari", donde se actualizan permanentemente los datos sanitarios más importantes de cada uno de los internos del centro (vacunas, principales enfermedades, prácticas de riesgo, hábitos tóxicos, serologías diversas, etc.).
El tratamiento informático de los datos se realizó con el programa EPIINFO versión 6.4. Para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre variables cualitativas se utilizó la prueba de χ2, y se aceptó un nivel de significación inferior a 0,05. La asociación de la variable dependiente (país de origen) con el resto de variables independientes se estudió con la odds ratio (OR) y el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Para determinar la relación independiente de cada factor —VIH y UDVP— las OR se estratificaron por el método de Mantel-Haenszel (ORM-H).
RESULTADOS
Durante los años 1994 a 1999 (ambos inclusive), se han declarado en el CPP un total de 88 casos de tuberculosis. De éstos, un 79,5% (70/88) eran españoles y un 20,5% (18/88) eran extranjeros. La edad media de los afectados, en la fecha de declaración de la enfermedad, ha sido de 31,97 años, con una desviación estándar de 6,58. El más joven de los paciente tenía 20 años y el mayor 65 años. En función del origen español o extranjero de los casos, la comparación de medianas de edad no aporta diferencias estadísticamente significativas (p = 0,29). El número de casos de tuberculosis ha ido disminuyendo a lo largo de los 6 años en que se ha centrado el estudio. Un 30,7% (27/88) de las declaraciones se hicieron durante el año 1994, un 26,1% (23/88) se declararon el año 1995, un 15,9% (14/88) en 1996, un 17,1% (15/88) en 1997, un 5,7% (5/88) en 1998 y un 4,5% (4/88) se declararon el año 1999 (Gráfico I).
En el grupo de los españoles, la reducción del número de casos desde el año 1994 al 1999 ha sido superior al 86%, mientras que en el grupo de los extranjeros la disminución ha sido sólo del 60% (Gráfico II).
El 94,3% (83/88) de los afectados eran hombres y un 5,7% (5/88) mujeres. Todas las mujeres eran españolas. En referencia a la situación serológica frente al VIH, un 78,4% de los enfermos (69/88) presentaban anticuerpos anti-VIH, un 20,5% de los casos (18/88) se dieron en personas VIH(–), y en uno de los pacientes —español— se desconocía la existencia de la infección.
Entre los extranjeros, el 50% son VIH (+) y la otra mitad son VIH (–), mientras que en el grupo de los españoles, el 85,7% (60/70) son VIH (+) y solamente el 12,9% (9/70) no tienen anticuerpos anti-VIH. La prevalencia de la infección por VIH es significativamente superior en los pacientes de TBC de origen español (OR = 6,67; IC 95% = 1,80-25,45; p = 0,0016) (Tabla I).
Para discernir si el origen español o extranjero de los pacientes era la causa de esta diferencia respecto a la infección por VIH, se procedió al análisis estratificado dependiendo de la existencia o no del hábito de uso de drogas vía parenteral. El resultado fue que la OR ponderada era muy inferior a la obtenida en el análisis no estratificado o crudo y que las diferencias observadas en ambos grupos no eran estadísticamente significativas (OR = 1,84; IC 95% = 0,40-8,45; p = 0,79). La variable UDVP induce a confusión en la relación entre el país de origen y la infección por VIH (Tabla II).
El 78,4% de los pacientes (69/88) tenían antecedentes de UDVP. El resto (19/88), no habían sido UDVP. El análisis en función del país de origen puso de manifiesto que un 91,4% (64/70) de los españoles habían sido consumidores de drogas vía parenteral; sin embargo, esta circunstancia se daba solamente en un 27,8% (5/18) de los casos extranjeros; el 72,2% (13/18) de los enfermos tuberculosos extranjeros no eran UDVP. En consecuencia, el hábito es significativamente superior en los pacientes españoles (OR = 27,73; IC 95% = 6,22-137,24; p = 0,0000001) (Tabla I).
El análisis estratificado de la relación entre las ariables "UDVP" y "país de origen", no difiere demasiado del resultado obtenido con el análisis crudo (Tabla II).
Un 88,4% de los pacientes VIH (+) tenían antecedentes de UDVP (61/69). El 11,5% restante no presentaban este factor de riesgo. La asociación entre UDVP e infección por VIH en la serie de casos estudiada es clara (OR = 11,98; IC 95% = 3,10-48,92; p = 0,00004).
La tuberculosis más frecuente fue la de localización pulmonar, en un 73,9% de los casos (65/88), a continuación la TBC extrapulmonar, en un 19,3% (17/88) y finalmente la TBC pulmonar y extrapulmonar conjuntas, en un 6,8% de los casos (6/88). Las diferencias entre españoles y extranjeros no han resultado estadísticamente significativas por lo que respecta al tipo de TBC, aunque la proporción de tuberculosis extrapulmonar fue mayor en los enfermos de origen español (21,4%) que en los extranjeros (11,1%).
Se analizó la forma clínica de presentación de la tuberculosis en función de la serología de los enfermos frente al VIH. Previamente se agruparon los casos de TBC extrapulmonar y los de TBC extrapulmonar y pulmonar conjunta. El resultado fue que de los 69 pacientes VIH (+), 52 presentaban tuberculosis pulmonar (75,36%) y 17 presentaban tuberculosis extrapulmonar (24,63%). En los 18 pacientes VIH (–), no apareció ningún caso de tuberculosis extrapulmonar. El riesgo de tuberculosis extrapulmonar resultó superior en los pacientes infectados por el VIH; la prueba χ2 resultó estadísticamente significativa (p = 0,01).
En cuanto a la bacteriología, en un 34,5% de los casos (30/88) se obtuvo microscopia directa positiva, en un 19,5% la baciloscopia fue negativa (17/88), un 24,1% de los casos (21/88) presentaron baciloscopia negativa y cultivo positivo y en un 21,8% fueron positivos la microscopia directa y el cultivo. En uno de los casos se desconoce el resultado de la prueba. La comparación entre españoles y extranjeros no mostró diferencias estadísticamente significativas.
La prueba de la tuberculina fue positiva en un 79,5% de los casos (70/88), negativa en un 12,5% (11/88) y en un 8% no era conocida (8/88). Tampoco, en esta variable, las diferencias entre españoles y extranjeros han sido significativas. Cabe destacar que los 11 pacientes con PPD (–) eran positivos para el VIH, mientras que en todos los pacientes no infectados por el VIH, el PPD era positivo.
La radiografía de tórax realizada antes de la declaración fue anormal no cavitada en un 48,9% de los casos (43/88), normal en un 45,5% (40/88), y anormal cavitada en un 5,7% de los pacientes (5/88). Estas proporciones se mantuvieron sin diferencias estadísticamente significativas al analizar el comportamiento de la variable en españoles y extranjeros por separado.
DISCUSIÓN
El estudio ha permitido constatar, una vez más, la interrelación que existe entre el consumo de drogas por vía parenteral, la infección por el VIH y la tuberculosis. Esta relación de interdependencia es especialmente estrecha en el medio penitenciario. La drogadicción conduce a la criminalización del usuario, pero al mismo tiempo es un importantísimo factor de riesgo para la infección por VIH. El UDVP y la infección por VIH, independiente y conjuntamente, constituyen un riesgo de primer orden para la enfermedad tuberculosa. En estudios anteriores realizados en población no exclusivamente penitenciaria, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana fue el factor de riesgo más frecuente, seguido muy de cerca por la condición de ser o haber sido consumidor de drogas por vía parenteral6. La explicación a este hecho no sólo hay que buscarla en el ámbito sanitario, sino que debe tenerse en cuenta la rápida progresión hacia el deterioro y la marginalidad social de estas personas7.
En el CP Ponent, en los últimos seis años, la tuberculosis —asociada o no a SIDA— ha evolucionado de manera similar a como lo ha hecho en la población no penitenciaria8. El número de casos ha ido disminuyendo gracias, principalmente, al mantenimiento de la situación inmunitaria de los internos mediante la utilización de las nuevas terapias de antirretrovirales combinados. La relación entre el descenso en el número de casos de SIDA, el descenso de casos de SIDA con tuberculosis y el aumento de pacientes con triple terapia antirretroviral se ha descrito en otros estudios9. Es lógico que, en un colectivo donde la tuberculosis es frecuentemente una enfermedad indicativa de SIDA, el acceso masivo a las nuevas terapias antirretrovíricas conlleve una reducción de los casos de tuberculosis.
Las medidas de prevención y control de la TBC que se han llevado a cabo en la prisión de Lleida, en aplicación de protocolo elaborado por la DGSPR, también han influido en la evolución epidemiológica de la enfermedad en estos últimos años.
El descenso de la tuberculosis ha sido espectacular entre la población penitenciaria de origen español, pero más moderada entre los presos extranjeros. Este resultado está claramente condicionado por la prevalencia del UDVP —y en consecuencia, de la infección por VIH— mucho más elevada en el primer grupo citado. Por esta razón, el impacto de los medicamentos antirretrovirales en la reducción anual de casos de tuberculosis fue especialmente importante entre los presos españoles. Por otra parte, no hay que olvidar que la gran mayoría de reclusos extranjeros que se han declarado como casos de tuberculosis provenían de países del norte de África (Marruecos, Argelia, etc.), que son zonas de alta endemia. En ellos, la importancia relativa del UDVP y de la infección por VIH es menor.
Una última causa de estas diferencias observadas entre internos españoles y extranjeros —en relación con la prevalencia de la infección por VIH, UDVP y casos de TBC en el transcurso de los años—, probablemente se encontraría en los motivos de ingreso en prisión, diferentes para ambos colectivos. Cabe la posibilidad que la delincuencia, en el grupo de presos españoles, estuviera más directamente relacionada con el hábito personal de drogadicción, mientras que en los reclusos extranjeros esta circunstancia no tendría tanta importancia y los delitos que habrían motivado el ingreso en prisión serían de tipo común, más ligados a las condiciones de pobreza de los inmigrantes, destinados a cubrir las necesidades vitales básicas. Incluso cabría pensar que, aunque las drogas pudieran estar implicadas en los delitos, éstas no fueran para consumo personal, sino como fuente de ingresos económicos. Estos aspectos, que aquí solamente se mencionan como hipótesis, serían el objetivo interesante de un posible estudio futuro.
Los resultados obtenidos al analizar la forma de presentación clínica de la tuberculosis son totalmente lógicos y coinciden con otros estudios10. Las formas extrapulmonares son más frecuentes en pacientes VIH (+) como consecuencia de la inmunodepresión que les es propia. Probablemente, de haberse revisado el nivel de linfocitos CD4 de cada uno de los casos de TBC en VIH (+), en el momento de la declaración de la enfermedad, se habría podido comprobar que las personas afectadas de tuberculosis extrapulmonar presentaban una media de linfocitos CD4 inferior a la de los pacientes con afectación exclusivamente pulmonar.
En cuanto a la prueba de la tuberculina, al tratarse de un estudio referido a enfermos de tuberculosis, sería lógico esperar que todos ellos presentaran PPD (+), pero la precariedad inmunitaria subyacente a la infección por VIH, induce a la presencia de falsos negativos a la prueba de la tuberculina entre los pacientes seropositivos para el virus del SIDA.
Numerosos estudios ponen de manifiesto la elevada prevalencia de coinfección bacilo tuberculoso- VIH en las instituciones penitenciarias. La prevención y control de estas infecciones en las prisiones debe tener repercusión en el control de ambas infecciones en la sociedad11. En este sentido, la continuación de los protocolos iniciados a finales de los 80 en el CPP y la rapidez del diagnóstico ante la más mínima sospecha se han de traducir en la aplicación de medidas rápidas y una disminución de la propagación en este medio. La eficiencia, en términos de coste-beneficio, de la búsqueda activa de tuberculosis pulmonar cuando las personas ingresan en prisión, ha sido demostrada de manera precisa en estudios anteriores12.
Conviene no olvidar que en el transfondo de todo este mundo existe una conducta "crónica" decisiva, el UDVP. En los años 90 se realizaron estudios sobre población penitenciaria en que se concluía que el 94,5% de los casos SIDA en una prisión de Barcelona eran UDVP. La drogadicción lleva al delito; pero también es una vía muy eficaz de contagio del VIH. La infección vírica es, como ya se ha demostrado, un factor de riesgo importante para la tuberculosis13.
La educación de los jóvenes para la prevención de la drogadicción, la oferta de tratamientos sustitutivos a los UDVP, tanto en la calle como en las prisiones —metadona—, los programas de intercambio de jeringuillas, etc., se han de contemplar como intervenciones necesarias para la reducción de la tríada sida-tuberculosis-drogadicción parenteral14.
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CORRESPONDENCIA
Carme Bullich Espax
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