EDITORIAL
Puesta en marcha de Programas de Calidad en un Servicio basado en grupos de mejora
El protagonismo que en los últimos años ha cobrado la atención sobre la calidad de los cuidados de salud se explica por la importancia que le otorgan sus protagonistas, me estoy refiriendo a los pacientes, los profesionales y las organizaciones en las que se desarrollan los cuidados. Paradójicamente, un reciente artículo reflexionaba sobre la falta de conclusiones sólidas en la aplicación de todos los instrumentos que las diferentes organizaciones vienen utilizando para la mejora de la calidad (sistemas de gestión de calidad, guías clínicas, evaluaciones, participación de los pacientes, monitorización de indicadores, etc.); la conclusión más realista de este análisis, como su título ya contemplaba, nos sugiere que es necesario introducir puentes entre todos ellos, que no es realista esperar que un único planteamiento pueda solucionar todos los problemas de la mejora de calidad1.
En este contexto, diversas redes sanitarias vienen aplicando en su organización, solo o en combinación el modelo EFQM, la certificación ISO y los estándares de Joint Commission Internacional2-4. A nivel de los Servicios/Unidades se apuesta por mejorar la participación mediante la puesta en marcha de grupos de calidad que desde la base de dichos Servicios/ Unidades puedan actuar sobre las situaciones mejorables que les competen y en sinergia con el equipo directivo de la institución ir mejorando aquellos aspectos estructurales que impiden que el proceso y resultado de la atención de salud se desarrolle con niveles de calidad. Aquí hay que situar una premisa fundamental del programa, y que sin ella no es posible asegurar resultados a medio o largo plazo: la implicación de la organización y su equipo directivo.
El liderazgo de la alta dirección de una organización en la gestión de la calidad es el elemento clave repetido en cualquier manual sobre organización empresarial. En nuestro Centro hemos hecho pivotar el desarrollo de constitución de los grupos de mejora sobre la formación en calidad5. Los profesionales sanitarios partimos de una formación académica en la que no se contemplaban diversas materias necesarias para nuestro actual ejercicio —entrevista clínica, bioética, medicina basada en la evidencia, etc.—, entre ellas se encuentra la calidad. Es necesario hacer un esfuerzo inicial formativo de todos los profesionales y en especial de aquellos que van a componer el grupo de mejora de calidad de la Unidad/Servicio. No se puede, en el momento actual, trabajar en la mejora de la calidad de los pacientes desde un punto de vista intuitivo.
Una vez que el grupo de calidad se ha organizado y constituido formalmente —en equipos pequeños, probablemente, todos los integrantes formarán el grupo de mejora—, hay que empezar a trabajar, y ¿cuál es el primer paso? La identificación de problemas de calidad y situaciones mejorables es el elemento de partida; tener clara la cartera de Servicios y haber realizado un diagrama DAFO suele ser una gran ayuda en esta fase. Para esta identificación hay que emplear técnicas de consenso en el interior del grupo de mejora o con el conjunto del Servicio —las técnicas de brainstorming o de grupo nominal suelen dar buenos resultados— y es necesario recoger la opinión de nuestros clientes —pacientes y otros clientes internos a los que proporcionamos Servicios—. Un error muy frecuente en esta fase es echar "balones fuera", un listado de situaciones mejorables en el que la mayoría corresponda a problemas de otro nivel y pocos de ellos dependan de nosotros, normalmente necesita de un replanteamiento.
Con todo ello llegaremos a una lista de problemas que hay que poner en fila, ya que no todos son abordables al mismo tiempo. Las técnicas de priorización basadas en la parrilla de criterios (número de pacientes a los que afecta, riesgo para el paciente, independencia externa de la solución, coste y facilidad de medición), dan mejores resultados que la comparación de parejas que normalmente sitúa en primer lugar problemas de calidad de muy difícil solución, dado su carácter espontáneo de priorización.
Hay que escoger algunos de los problemas que tenemos entre los primeros y proceder a su análisis y dimensionamiento: el audit, los diagramas de causa efecto, de afinidades, de Pareto, y otras múltiples herramientas de la calidad nos van ayudar a ello. Una vez analizados hay que nombrar un responsable de gestionar su mejora y proponer las acciones y su cronograma. Sólo con comenzar el análisis, los problemas empiezan ya a mejorar; resulta muy útil y da confianza al grupo el comenzar por problemas sencillos, sentidos por todos.
Habitualmente los programas de gestión de calidad que ponen en marcha los Servicios a través de sus grupos de mejora, orientan sus actividades hacia los siguientes aspectos: a) La dimensión científicotécnica de la calidad, en especial la disminución de la variabilidad no deseada —protocolos y vías clínicas—, así como la disminución del riesgo, aspecto importante en la atención de salud; b) la mejora de los procesos; c) la mejora de la eficiencia, en especial actuando sobre inadecuación de estancias, pruebas diagnósticas y tratamientos de alto coste, y d) satisfacción del usuario, en todas las dimensiones que éste considera importantes —confidencialidad, información, trato, interés personal, etc—. Es necesario, también, identificar los indicadores que, partiendo de las diferentes líneas de trabajo y evaluaciones, van a monitorizar la calidad del Servicio/ Unidad, ya que nos van a permitir el seguimiento de los niveles de calidad que se presta6.
Todo lo anterior hay que plasmarlo en un Plan de Gestión de Calidad, ya que la existencia de un documento formal da solidez y garantía a las actividades que se realizan.
La experiencia en la implantación progresiva de este sistema nos ha demostrado que ha supuesto un revulsivo estimulante en plantillas ya muy acomodadas por el transcurso del tiempo. Todos queremos hacer las cosas mejor y quizás lo que necesitamos es encauzar esta aspiración natural; muchos Servicios han logrado con este modelo una mayor participación de todos los profesionales, un mayor compromiso en el trabajo colectivo y una mayor armonización del grupo de trabajo. No quiero pecar de iluso si no reconozco la cantidad de obstáculos en el camino: los problemas de liderazgo directivo de nuestras organizaciones públicas, la falta de incentivos al buen hacer, los problemas derivados de la saturación asistencial y de la falta de tiempo para dedicarnos a actividades ajenas a la demanda asistencial, etc., pero estamos hablando de algo que en una empresa ajena al sector público representaría el eje de su Plan de Gestión y por ello de su supervivencia. La formación en calidad de los grupos de mejora en nuestro Hospital está lejos de una formación académica de media o larga duración, un eficiente y repetidamente testado programa formativo de 15 a 20 horas teórico-prácticas —la parte teórica inferior al 50% del tiempo—, ha demostrado ser suficiente para una sensibilización y formación inicial que permite comenzar a trabajar en mejora de calidad.
La participación en el programa CAPRI de todos los Centros Penitenciarios, aporta un valor añadido en esta vertiente de sensibilización y formación metodológica para caminar en dirección de mejora de la calidad que venimos exponiendo; quizás se haga necesario centrar el diagnóstico y análisis en cada Centro y crear una figura análoga a un elemento clave en el desarrollo de los grupos de mejora de los Servicios/Unidades de nuestros hospitales, los Responsables de Calidad, figura que hemos recogido en nuestra normativa hospitalaria y que actúa de líder y facilitador del grupo de mejora.
Dentro de la gestión de procesos e íntimamente ligada a la dimensión de la continuidad de cuidados, no podemos olvidar que la red de Sanidad Penitenciaria y la del Servicio de Salud de las Comunidades Autónomas, tanto en los casos de transferencia como en aquellos que todavía no lo ha sido, y con independencia de su deseable integración asistencial, comparten la atención de pacientes, siendo difícil hablar de calidad de cuidados si no se es capaz de integrarlos funcionalmente, de forma protocolizada, por lo que sin lugar a dudas, uno de los retos de futuro que tendremos entre las situaciones mejorables que nos implican, es la mejora de nuestra comunicación y la materialización de la misma en el diseño de los procesos asistenciales de atención a nuestros pacientes7.
Juan Ramón García Mata
Coordinador de Calidad
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Presidente de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Grol R. Improving the Quality of Medical Care. Building Bridges Among Professional Pride, Payer Profit, and Patient Satisfaction. JAMA. 2001; 284: 2578-2585.
2. Fernández-León A. Las nuevas normas ISO:2000. ¿Nuevos estándares para la gestión de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial 2001; 16: 303-304.
3. Moracho O, Colina A, Amondaraín MA, Aguirre L, Ruiz-Álvarez E, Salgado MV. Experiencia práctica del proceso de evaluación externa con el modelo de Excelencia de la EFQM. Rev Calidad Asistencial 2001; 16: 303-304.
4. Simón R, Guix J, Nualart L, Surroca RM, Carbonell JM. Utilización de modelos como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad: EFQM y Joint Commission. Rev Calidad Asistencial 2001; 16: 308-312.
5. Fundación Avedis Donabedian. Manual para equipos de mejora de calidad. Barcelona, Fundación Avedis Donabedian, 1996.
6. Saturno PJ. Qué, cómo y cuándo monitorizar: marco conceptual y guía metodológica. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 437-443.
7. Sánchez E (Coordinadora). Guía para Gestión de Procesos. Vitoria-Gasteiz, Dirección de Asistencia Sanitaria, Osakidetza, 2000.
CORRESPONDENCIA:
Juan Ramón García Mata
Coordinador de Calidad
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Presidente de la Sociedad Aragonesa de Calidad
Asistencial
Dirección: Hospital Universitario Miguel Servet
P.º Isabel la Católica, 1-3
50009 Zaragoza
jrgarcia@salud.aragob.es
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