Estrategias de manejo de las resistencias del VIH a los fármacos antirretrovirales

J García Guerrero

Centro Penitenciario de Castellón

 

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión del manejo de las resistencias del VIH a los fármacos antirretrovirales. Se repasan las estrategias más comunes en el manejo de estas resistencias y sus indicaciones. Se repasa el concepto de capacidad replicativa viral en relación con la clínica.

Palabras clave: VIH. Tratamiento. Prisión.

 

VIH ANTIRETROVIRAL DRUG-RESISTANCE MANAGEMENT STRATEGIES

ABSTRACT

The objective of this study was to revise the VIH antiretroviral resistance management. Common strategies and their advices are revised. We check viral replication capacity concept and relationship with clinical status.

Key words: HIV. Drug Therapy. Prison.

 

INTRODUCCIÓN

La instauración y progresiva extensión de los tratamientos antirretrovirales (TARV) a amplias capas de la población infectada por el VIH en el mundo desarrollado, nos ha colocado en un escenario de «buenas-malas noticias»1. A la innegable disminución en la morbimortalidad por VIH que hemos conseguido con los TARV2, ha seguido el fenómeno de la aparición de resistencias del VIH a los fármacos antirretrovirales (FARV), ya objetivado hace años cuando sólo se usaba zidovudina3, pero que está alcanzando proporciones muy inquietantes en la actualidad y supone un serio inconveniente a la hora de diseñar tratamientos a largo plazo de los pacientes infectados.

Sin entrar en la mala adherencia, que es —no lo olvidemos— la causa más importante de fracaso del TARV, la resistencia del VIH a los FARV es la causa mas común del fracaso terapéutico; además, en el contexto de una adherencia inadecuada, la aparición de resistencias es una consecuencia prácticamente inevitable de cualquier tratamiento antirretroviral.

El VIH tiene dos características fundamentales que le van a permitir escapar de la presión de los fármacos:

• por un lado, la alta tasa de replicación viral que se da en un organismo infectado en todos los estadíos de la infección. Se estima en 109 viriones los que se producen diariamente4, 5.

• por otro, la alta tasa de errores de las enzimas implicadas en la replicación viral, fundamentalmente la retrotranscriptasa6, 7, lo que genera frecuentes errores en la transcripción de RNA viral a cDNA proviral y que, por tanto, aparezcan frecuentes mutaciones en el genoma vírico respecto al original. Estas dos características condicionan que podamos encontrarnos múltiples secuencias genéticas virales diferentes en un mismo individuo (las llamadas quasispecies) y entre ellas, algunas resistentes a los FARV.

El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), condiciona generalmente que no se detecte RNA viral en plasma, a pesar de lo cual lo detectaremos integrado en el núcleo de linfocitos8 y siempre detectaremos persistencia de la replicación viral9, 10, que es el fenómeno nuclear del fracaso terapéutico por resistencias. La presión selectiva que supone el tratamiento, hace que el virus seleccione progresivamente variantes genéticas más resistentes a la medicación y será la variante que logre replicar mejor en estas condiciones la que consiga predominar en el organismo infectado, condicionando así el fracaso terapéutico.

 

EL FRACASO TERAPÉUTICO

El objetivo último del TARV es evitar la morbimortalidad asociada a la infección por VIH. Para conseguirlo, el tratamiento debe suprimir la replicación viral lo más rápida y duraderamente posible y facilitar la conservación o el restablecimiento de la función inmunológica. En este sentido, podemos definir tres clases de fracaso terapéutico:

a) Fracaso clínico: el más importante ya que implica el no conseguir el objetivo principal del tratamiento. Se define por la aparición de enfermedades oportunistas nuevas en un paciente que recibe tratamiento antirretroviral adecuado. Hay una excepción constituida por los «síndromes de reconstitución inmune», que no son otra cosa que la aparición o reactivación de enfermedades oportunistas en las primeras semanas de tratamiento (habitualmente las primeras 8-16 semanas)11.

b) Fracaso inmunológico: la inmunodeficiencia que produce el VIH es la responsable de la morbimortalidad asociada al Sida. Ahora bien, debemos tener en cuenta que el TARV por sí mismo no tiene capacidad de incrementar el número de linfocitos CD4, sino que este fenómeno se debe a la propia capacidad de recuperación del sistema inmunológico, que se pone de manifiesto cuando el tratamiento controla la replicación viral. Es rara la aparición de complicaciones de la infección por encima de 350 linfocitos CD4+, por lo que las recomendaciones de empezar tratamiento comienzan cuando estos descienden por debajo de estas cifras12. Todo lo que sea perforar a la baja la cifra basal de CD4 o una disminución superior al 30% del valor máximo de CD4 obtenido durante el tratamiento, obligará a un replanteamiento de éste.

c) Fracaso virológico: hay que recordar que la supresión rápida y duradera de la replicación viral es el fin del TARV y el medio a través del cual conseguiremos un adecuado control clínico e inmunológico de los pacientes. A pesar de ello, debemos intentar conseguir este control integrándolo en el contexto de cada paciente (tolerancia a fármacos, calidad de vida, antecedentes terapéuticos, situación inmunológica...). No debemos olvidar que en la evolución de un paciente, podemos encontrarnos con el fenómeno de los «blips». Estos, no son otra cosa que rebotes leves de la carga viral (detectable, pero inferior a 500-1.000 copias/ml), que aparecen entre dos determinaciones indetectables y que no parece relacionarse con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad a corto o medio plazo13. Los criterios más admitidos de fracaso terapéutico se recogen en la Tabla I.

 

LOS TEST DE RESISTENCIAS

Los test de resistencias son instrumentos de laboratorio que determinan la sensibilidad o resistencia de un virus a los FARV. Los test de resistencia genotípicos determinan la secuencia de nucleótidos del fragmento del gen pool que codifica la proteasa y la retrotranscriptasa del virus problema; expresan un listado de mutaciones en esa secuencia, diferente de la cepa salvaje de referencia. Alguna de esas mutaciones pueden condicionar resistencia del virus a uno o varios fármacos. Los test de resistencia fenotípicos miden la susceptibilidad de una cepa viral determinada a un fármaco, en presencia de concentraciones decrecientes de ese fármaco o, de otro modo, expresan la concentración de un fármaco capaz de inhibir en un determinado porcentaje la replicación del virus problema. Sus diferentes características se pueden encontrar magistralmente descritas en diferentes monografías14, 15, así como sus indicaciones de uso16.

En los dos últimos años se ha desarrollado una técnica de interpretación de resistencias denominada fenotipo virtual. No es más que la estimación del fenotipo a partir del genotipo. Es una gran base de datos desarrollada por la casa comercial Virco, en la que hay introducidos mas de 85.000 genotipos y más de 45.000 fenotipos reales, de los que más de 35.000 actualmente, se corresponden para la misma muestra. Se trata de identificar dentro de la base de datos, el genotipo que más se identifique con nuestro problema y ver el fenotipo que más le pueda corresponder. Se ha comprobado un alto grado de concordancia entre el fenotipo virtual y el real17, 18 y que es un predictor independiente de respuesta clínico-virológica y supera al genotipo en el diseño de terapias de rescate19.

 

Estrategias de manejo de resistencias

Una vez repasadas, muy someramente, las bases de generación de mutaciones de resistencia en el VIH y las técnicas que nos van a permitir determinarlas e interpretarlas, vamos ahora a repasar las diferentes posibilidades que tenemos en su manejo.

Una vez identificada la resistencia del virus tenemos dos opciones para obviarla:

— La primera es cambiar de fármaco, pero el problema de las resistencias cruzadas entre fármacos de la misma familia y la necesidad de diseñar estrategias de tratamiento a largo plazo, nos forzará a hacerlo de acuerdo a unas reglas y con unos fundamentos y no de forma aleatoria. Es la llamada secuenciación de fármacos.

— La otra estrategia fundamental de superar la resistencia del virus, es conseguir un aumento de la exposición del virus a los FARV. Para ello debemos aumentar la biodisponibilidad de estos fármacos o, lo que es lo mismo, aumentar su concentración y tiempo de permanencia en el lugar del organismo donde desarrollen su actividad antivírica. Es lo que llamamos potenciación del tratamiento.

Hay otras circunstancias que debemos tener en cuenta en el manejo de un virus con resistencias. Asociado al fenómeno de la aparición de resistencias, está el de la disminución de la capacidad replicativa (CR) o eficacia biológica (fitness) del virus. Un virus con mutaciones replica peor que la cepa salvaje, como lo demuestra el hecho de que pocos meses después de suspender el tratamiento antirretroviral, la cepa salvaje ha pasado a ser dominante y la mutante no se detecta en el plasma del enfermo20. La trascendencia clínica de este hecho radica en que ha dado lugar a dos líneas de trabajo principales buscando alternativas de tratamiento, sobre todo en pacientes muy tratados previamente y en los que se ha objetivado un alto número de mutaciones de resistencia en el virus:

— Por un lado se está estudiando el posible beneficio de mantener el tratamiento en pacientes con virus resistentes en los que la carga viral y los CD4+ permanecen estables. A pesar de la disminución de la susceptibilidad a los fármacos, la terapia ARV sigue proporcionando un beneficio inmunológico y virológico, lo que refleja una menor capacidad replicativa del virus y una actividad anti-VIH continuada21 de los FARV. Además, determinadas mutaciones producen una importante disminución en la capacidad replicativa viral, lo que puede moderar las consecuencias clínicas de su aparición22.

— Por otro lado está la estrategia de interrupción estructurada del tratamiento, basada en que la ausencia de presión de los fármacos, daría lugar a la reemergencia de la variante viral salvaje susceptible a los FRAV. Una reintroducción del tratamiento en estas condiciones proporcionaría beneficios inmunológicos y virológicos al paciente21, 23.

Tenemos así definidas dos grandes estrategias para enfrentarnos a las resistencias del VIH a los FARV en la práctica clínica: la secuenciación de los fármacos, la potenciación del tratamiento. Los principios de las interrupciones estructuradas del tratamiento y del mantenimiento de este tratamiento en pacientes megatratados en presencia de determinados patrones de mutaciones de resistencia, deben ser conocidos. Debido a que las posibilidades de tratamiento son limitadas, es probable que en las prisiones lleguemos a ver pacientes que estén o hayan sido sometidos a estos regímenes.

 

Secuenciación del tratamiento antirretroviral

La estrategia fundamental de manejo de las resistencias del VIH, es la secuenciación de los medicamentos. Consiste en la substitución de los medicamentos empleados hasta ese momento cuando se produce el fallo virológico. El objetivo es el mayor beneficio posible de la terapia a largo plazo, medido este plazo en lustros o décadas y no en años como hasta ahora. Siempre que se tenga acceso a un test de resistencias, se deberá practicar uno antes del cambio de terapia24. Si no disponemos de esta herramienta, deberemos secuenciar los fármacos con arreglo a unas normas y según los patrones de mutaciones conocidos para cada fármaco14, 15, 25.

Podemos secuenciar los FARV de dos formas: a) hacerlo entre las diferentes familias de fármacos, con lo que tendríamos pocas opciones, ya que siendo uno de los dos pilares del tratamiento la combinación de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIANs)26, sólo nos quedarían las otras dos familias de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINANs) e inhibidores de proteasa (IPs) para utilizar alternativamente, y b) secuenciar diferentes fármacos de la misma familia que tienen patrones de resistencia diferentes y que nos aseguran una mayor duración en la efectividad del tratamiento. Esto lo podremos hacer con IPs e ITIANs fundamentalmente, ya que en estas familias hay fármacos con patrones de mutaciones lo suficientemente diferentes como para reducir el problema de las resistencias cruzadas entre ellos.

A la hora de diseñar el tratamiento de un paciente a largo plazo, la elección de la terapia inicial no es una cuestión baladí. Con 15 fármacos comercializados, existen decenas de combinaciones posibles de 3 y 4 fármacos. La elección de la primera es crítica, ya que es la que nos proporcionará una mayor y más duradera actividad viral y nos condicionará la posibilidad de rescate futuro. Si tenemos uno de los pilares del tratamiento ocupado por dos ITIAN, se trata de decidir qué familia ponemos en el otro pilar, otro ITIAN, un ITINAN, un IP o incluso un inhibidor nucleótido de la transcriptasa inversa (INtTI), de reciente comercialización. Se deben valorar cuidadosamente aspectos como posibilidad de secuenciar, potencia comparada y capacidad de generar resistencias de los fármacos, presumible adherencia del enfermo, posibilidad de emplear en el futuro otras estrategias de tratamiento (como la potenciación de los IP)... (Tabla II).

Hasta hace muy poco, la única secuenciación posible «intrafamilia» era en los IP. En 1999 Martínez-Picado et al estudiaron la cinética de replicación de virus con la mutación D30N, característica de resistencia a nelfinavir y con la L90M, comparados con el virus salvaje y con virus con múltiples mutaciones que sugerían alto nivel de resistencia a indinavir27. El trabajo concluía sugiriendo que la amplia resistencia cruzada en el grupo de los IP, puede estar asociada a la recuperación de la fittness viral y que la presencia de D30N, puede requerir más cambios compensatorios para mejorar la capacidad replicativa del virus que la porta, lo que nos ofrecería la posibilidad de cambiar a otro régimen con IP cuando uno basado en nelfinavir fallara.

Estas observaciones fueron confirmadas en la clínica por C. Kemper et al28, que estudian la sensibilidad fenotípica de 88 pacientes en los que ha fallado previamente un régimen que incluía un IP. Estos autores comprobaron que hasta un 82% de pacientes en los que había fracasado el nelfinavir, mantenían sensibilidad a los otros fármacos de ese grupo. A mayor abundamiento, recientemente se ha publicado un análisis retrospectivo que incluye cuatro estudios clínicos y dos cohortes observacionales y que estudia la aparición de mutaciones mayores de resistencia para nelfinavir (D30N y L90M) en 189 aislados de pacientes previamente naives para IP, después de fallo virológico tras tratamiento con nelfinavir29. Casi el 95% de los fallos ocurren sin mutaciones de proteasa o sólo con la D30N, mientras que con L90M ocurre sólo en el 5% restante. Los autores concluyen que estos resultados son significativos a la hora de determinar la posibilidad de iniciar una segunda línea de terapia con IP después del fallo de una previa con nelfinavir.

Los nuevos conocimientos sobre mutaciones de resistencia a ITIAN divulgados recientemente25, nos permiten considerar una secuenciación lógica de los fármacos de esta familia en los tratamientos a largo plazo. Las TAM (Thymidine-associated mutations) son el conjunto de mutaciones clásicamente seleccionadas por el AZT, que además se ha comprobado que también son seleccionadas por, y comprometen la sensibilidad a d4T y, en menor grado, al resto de nucleósidos; sólo 3TC escapa relativamente a su influencia.

El grupo de las TAM lo forman las substituciones siguientes: M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F y K219Q/E. Este grupo de mutaciones también compromete la sensibilidad a Tenofovir; hay datos que establecen que 3 o más TAM, estando presentes M41L y L210W, condicionan un significativo grado de resistencia a este nucleótido29, 30; por el contrario, 3 o más TAM sin la presencia de M41L o L210W, no afectan significativamente a la respuesta a este fármaco30. Pero además, hay otras mutaciones que condicionan resistencia cruzada entre diversos fármacos de este grupo; así tenemos por ejemplo que M184V además de disminuir sensiblemente la susceptibilidad a 3tC, lo hace también en menor grado a Abacavir y creíamos que también para DDI, aunque nuevos estudios parecen desmentir esta creencia31, 32. L74V lo hace para DDI y Abacavir y K65R lo hace para DDI, Abacavir y Tenofovir. Ello sin contar los complejos de multirresistencia que por sí solos comprometen la sensibilidad a todos los INTI y al Tenofovir: Q151M, la inserción T69SS y la acumulación de múltiples TAM más la M184V25.

Toda esta imbricada red de interrelaciones entre fármacos y mutaciones nos da una idea del importante problema de resistencias cruzadas que se da entre los fármacos de este grupo. Esto nos obliga a ser extremadamente cuidadosos a la hora de diseñar líneas de terapia, teniendo siempre como horizonte la supervivencia de los pacientes medida en lustros y no el año como hasta ahora. No obstante, sabemos algunas cosas que nos ayudarán en nuestra tarea. Sabemos por ejemplo, que las TAM son seleccionadas por AZT y d4T prácticamente de forma exclusiva, aunque con menor frecuencia con el segundo que con el primero, en una proporción de 30% versus 70% y que reducen la sensibilidad a d4T en menor medida que a AZT33, 34. También sabemos que 3tC tiene una limitada resistencia cruzada con los otros INTI35 y que cualquier régimen que contenga este fármaco, probablemente fallará por la aparición de M184V36. También hemos de tener en cuenta que M184V ejerce un efecto modulador sobre la resistencia cruzada a todos los INTI condicionada por la presencia de TAM. En su presencia, se recupera la sensibilidad fenotípica a AZT, d4T y Tenofovir y se incrementa la resistencia a DDI, DDC y Abacavir. Con estas premisas, tendremos sentadas las bases para una secuenciación lógica de los fármacos de esta familia. Desde este punto de vista, puede ser una estrategia razonable la de iniciar los tratamientos con dos fármacos del grupo de ITIAN que no seleccionen TAM, posibilidad ya refrendada por el DHHS americano en sus últimas guías26, en las que por primera vez aparece como «enérgicamente recomendada» la combinación DDI+3tC, además de las combinaciones que ya aparecían en las guías anteriores. Con esta combinación de inicio, prácticamente nos vamos a asegurar una segunda línea de terapia libre de TAM cuando llegue el fallo virológico y, por tanto, tendremos bastantes posibilidades de éxito.

Si hablamos de ITINAN la resistencia cruzada es la norma. Las mutaciones más frecuentes de este grupo —K103N, Y188L— condicionan una importante pérdida de sensibilidad para los tres fármacos del grupo, por lo que secuenciarlos entre ellos no es factible y si lo hacemos prolongaremos el fallo terapéutico y haremos evolucionar más le resistencia del virus.

 

Potenciación de la terapia antirretroviral

En el contexto práctico de un tratamiento antirretroviral, podemos definir la resistencia viral como una reducción de la sensibilidad del virus a los fármacos. Este fenómeno es inversamente proporcional a la concentración inhibitoria (CI), que es la concentración de fármaco necesaria para obtener un grado arbitrario de inhibición de la replicación viral. Así, la CI50 o la CI90 representan la concentración de fármaco requerida para inhibir la replicación viral en un 50 y 90% respectivamente. La menor sensibilidad (o la resistencia) a ese fármaco, se traducirá por un aumento de dicha concentración inhibitoria con respecto a la cepa salvaje.

Las repercusiones de la resistencia farmacológica del VIH sobre la eficacia terapéutica dependen, en buena parte, de la potencia farmacológica y del grado de exposición al fármaco. La mayoría de los inhibidores de proteasa (IPs), mantienen concentraciones plasmáticas mínimas «in vivo», superiores a los valores de la CI50 y CI90 del virus salvaje. Pero estas concentraciones son muy inferiores a las CI correspondientes a virus aislados de pacientes en los que ha ocurrido fracaso terapéutico con esta clase de fármacos.

Esto parece indicar que ningún IP individualmente será efectivo cuando haya habido un primer fracaso terapéutico, excepto quizás el nelfinavir, que como se ha visto más arriba, expresa un patrón de mutaciones sustancialmente diferente al resto de fármacos de este grupo.

No obstante, las concentraciones sanguíneas de los IPs aumentan considerablemente cuando los administramos junto a pequeñas dosis de ritonavir. Este es el principio básico de la potenciación de los IPs: el superar la resistencia a un fármaco recurriendo a aumentar la exposición del virus a ese fármaco.

El parámetro que relaciona la exposición a un fármaco (expresada como la concentración plasmática mas baja de ese fármaco durante un intervalo de dosis, lo que se llama «concentración valle» o Cmin) y la susceptibilidad viral (expresada como CI50 o CI90 ), es el cociente inhibitorio (IQ); cuanto mayor sea éste, mayor será el grado de supresión de la replicación viral que lograremos. El IQ es un buen predictor de respuesta en pacientes pretratados37 y en la valoración del efecto del ritonavir para aumentar las concentraciones de los otros IP38. A efectos prácticos, se le puede objetar que necesitamos conocer el fenotipo —real o virtual— del virus problema (por ahora al alcance de muy pocos laboratorios y clínicos) y de que es muy poco práctico en el caso de las otras dos familias de fármacos. Deberíamos medir concentraciones intracelulares de fármacos en el caso de los ITIAN y, en el caso de los ITINAN, la resistencia fenotípica absoluta que confieren algunas mutaciones para todos los fármacos de este grupo, también lo hace inservible.

 

¿Cómo conseguimos la potenciación de los IPs?

Repasemos someramente los conocimientos que tenemos sobre farmacocinética de estos fármacos. Sabemos que el citocromo P450 es básico en el metabolismo de los IPs, y que la isoenzima CYP3A4 es la principal responsable de ello. Sabemos también que el ritonavir es un muy potente inhibidor de esta enzima, tanto a nivel hepático como intestinal. Con su empleo a dosis bajas conseguimos ralentizar el funcionamiento de la CYP3A4 lo suficiente como para aumentar significativamente la Cmin y el área bajo la curva (parámetro que refleja la exposición plasmática total conseguida en un tiempo determinado) del otro IP utilizado. Conseguimos así el objetivo previsto de aumentar la exposición del virus al IP que estamos utilizando.

La delavirdina también es un potente inhibidor enzimático y ha demostrado aumentar exitosamente la exposición del virus a los fármacos, pero su no comercialización en España la quitan interés de nuestra parte.

 

Beneficios y peligros de la potenciación

El principal beneficio es su razón de ser, esto es, mejorar la farmacocinética de los fármacos (potencia/ durabilidad). Con ello aumentamos la exposición del virus a los fármacos y tenemos más posibilidades de suprimir cepas resistentes. Secundariamente conseguiremos pautas más asequibles para nuestros pacientes mediante una disminución en el número de tomas y, en muchos casos, del número de comprimidos diarios. Ello redunda en una mayor probabilidad de cumplimiento adecuado del tratamiento. Además omitimos las restricciones dietéticas que acompañan al uso de los IP solos, como en el caso de la asociación ritonavir-indinavir. También la potenciación de los IP puede permitirnos ser más «permisivos» con los pacientes, ya que al aumentar el tiempo de disminución del AUC, el olvido u omisión de una dosis no tiene tanta trascendencia como lo tendría en las otras familias de FARV. Por último, podemos ahorrar costes.

Los peligros de la potenciación vienen dados por el aumento de la concentración máxima (Cmax) que conseguimos con este método. Ello puede dar lugar, por ejemplo, a aumentar la nefrotoxicidad del indinavir o provocar hiperlipidemias significativas en el caso de lopinavir. También pueden ser fuente de problemas la complejidad y multiplicidad de las interacciones con otras drogas que pueda estar recibiendo el paciente.

 

Indicaciones de la potenciación

Dos son las situaciones principales en que podemos usar esta estrategia: a) en los casos de rebote virológico reciente y leve, y b) en casos en los que la carga viral no termina de negativizar. En ambas situaciones hay replicación viral, probablemente en los «santuarios» virales de difícil acceso a los FARV, como líquido cefalorraquídeo y tejido linfático. Aumentando más la concentración plasmática de los fármacos, podremos conseguir que estos lleguen a esos «santuarios» en suficiente cantidad como para suprimir la cepa viral replicante.

Hay otro desarrollo que puede ser particularmente aplicable en la indicación de terapia de rescate y es que se administre una «doble potenciación» que incorpore dos IP y ritonavir a dosis bajas. Un ejemplo: aislados con múltiples mutaciones de la proteasa, a menudo conservan cierto grado de susceptibilidad a amprenavir y saquinavir. La posibilidad de una sinergia antiviral entre estos dos fármacos y las distintas mutaciones clave, combinadas con una actividad antiviral potencialmente superior y un número menor de comprimidos combinados con ritonavir a dosis bajas (100 mgr), hacen que esta pauta tenga un prometedor potencial de rescate. Lo mismo se puede decir de la pauta lopinavir/ritonavir asociada a 800-1.000 mgrs de saquinavir dos veces al día39 o de pautas de rescate que contengan amprenavir, lopinavir y ritonavir40.

La intensificación del tratamiento antirretroviral es un concepto ligeramente distinto al de la potenciación; consiste en añadir un medicamento nuevo —de diferente familia, con diferente mecanismo de acción, diferente patrón de resistencias...— a la combinación ya empleada. Se empleó con asiduidad cuando IP e INNTI se añadieron al arsenal farmacológico disponible frente al VIH. Actualmente, con la introducción de nuevos fármacos en la clínica (tenofovir e inhibidores de fusión fundamentalmente) puede llegar a constituir una buena estrategia de tratamiento de la infección sobre todo en pacientes muy tratados41-44. Si se utiliza esta estrategia, deberá de hacerse en el contexto de fallos virológicos recientes y con cargas virales todavía bajas (preferentemente de menos de 1.000-2.000 copias).

 

Interrupciones estructuradas del tratamiento

La estrategia de interrumpir el TARV por iniciativa médica, es un enfoque novedoso del tratamiento a largo plazo de los pacientes VIH. Su razón de ser y concepto, varían en función del paciente a quien va dirigida. Hoy se indica en tres situaciones:

— como «autoinmunización» frente al VIH en pacientes con infección aguda y crónica. Se trata de permitir breves períodos de replicación viral libre que aumente la respuesta inmunológica del huésped frente al virus.

— para disminuir el tiempo total de sometimiento a la terapia y minimizar así en lo posible los efectos secundarios.

— para permitir una reemergencia de la cepa salvaje viral en pacientes muy tratados y con poblaciones virales con numerosas mutaciones de resistencia y sensibilidad viral disminuida. Por lo que a nosotros importa, esta es la modalidad que nos interesa y sobre ella nos extenderemos.

Devereux et al ya demostraron que la cepa salvaje viral volvía a ser preeminente pocas semanas después de suspender el TARV20, surgiendo así la idea de que la instauración de una nueva línea de terapia cuando esto ocurría, podría llegar a ser más efectiva que la antigua combinación. Esto fue confirmado en la práctica por V. Miller45 que estudia a 85 pacientes megatratados y sometidos a terapia de rescate. De 48 pacientes que habían suspendido el tratamiento 2 meses antes de empezar el rescate, un 72% respondieron bien al tratamiento y en el 62% de ellos se demostró un fenotipo sin resistencias al final de la interrupción. La factura que se pagó fue un incremento medio de 0,7 log en la carga viral y un descenso medio de 89 linfocitos CD4+ durante el período de interrupción de la terapia. En la misma línea, Deeks et al21, aleatorizan 16 pacientes en fallo terapéutico en una proporción de 2:1 a interrumpir el tratamiento o no, por períodos de 12 semanas. En el grupo que interrumpió el tratamiento, se comprobó una recuperación de la cepa salvaje viral con un bajo nivel de resistencias en plasma, aunque el virus resistente fue cultivado en células mononucleares de sangre periférica. Además, también hubo en este grupo un descenso medio de 128 linfocitos CD4+ y un aumento de 0,84 log en la carga viral. Recientemente, también se ha objetivado la aparición de nuevas mutaciones de resistencia durante los períodos de interrupción de la terapia46, 47.

La conclusión parece clara: las interrupciones estructuradas del tratamiento pueden ser una buena estrategia en pacientes con múltiples fracasos terapéuticos previos, para hacer reemerger la cepa salvaje viral con susceptibilidad a los FARV y, consecuentemente, presentar una mejor respuesta a la reintroducción del tratamiento. Pero las consecuencias inmunológicas y virológicas que trae, y la posibilidad de una progresión clínica por ellas, hacen que esta estrategia deba ser todavía evaluada y mejorada y, en caso de utilizarse, obliga a una estricta monitorización del paciente, que debe ser llevada a cabo por especialistas.

 

La capacidad replicativa viral (CR) y la clínica

La otra forma de aprovechar nuestros conocimientos de la replicación viral en el tratamiento de pacientes con fracaso terapéutico y virus resistentes, es la más conservadora y parte del conocimiento que tenemos de que los virus mutantes replican peor y su efectividad biológica está comprometida20. En los trabajos de Miller45 y Deeks21, los pacientes que no interrumpieron el tratamiento tuvieron mejor evolución virológica e inmunológica que los que sí lo hicieron. Ello refleja una actividad antiviral continuada de la terapia y una población viral con reducida capacidad replicativa. Surge entonces la cuestión de si merece la pena, en estos pacientes megatratados y con virus multirresistentes, continuar con el tratamiento antirretroviral como una estrategia más de manejo del virus, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Algunos estudios han empezado a responder a esta pregunta48, 49. Hellman et al estudian la evolución de la CR viral según van apareciendo mutaciones en los diversos estadíos de la infección; observan que al principio del fallo terapéutico por resistencia, la CR viral decae rápidamente, especialmente en quien ha utilizado IPs, y que esta caída de la CR, se correlaciona directamente con la magnitud de la supresión viral y el incremento de los CD4+ desde los valores basales de tratamiento; si el fallo virológico se prolonga, la CR permanece estable a pesar del incremento progresivo de la resistencia. Concluyen por fin que a pesar del aumento de la drogoresistencia, la reducción asociada de la CR viral puede proporcionar un beneficio clínico continuado, comparable a un TARV parcialmente supresor48. El mismo grupo, en otro trabajo49, evalúa el valor predictivo de la CR viral en el mantenimiento de los CD4 y en la reducción de la CVp en pacientes con fallo virológico continuado. Observan relación directa entre una menor CR viral y un mayor aumento de CD4 desde la cifra nadir y un mayor aumento en la reducción de la CVp y concluyen que la CR viral, cuando se mide en presencia de fallo virológico en desarrollo, puede ser un marcador del beneficio inmunológico continuado del régimen terapéutico. En este sentido, muy recientemente, se han presentado observaciones clínicas que postulan que interrupciones parciales del tratamiento pueden ser apropiadas para mantener respuestas virológicas parciales en pacientes con limitadas opciones de tratamiento50; además también se ha relacionado la multiresistencia a drogas como uno de los factores que pueden explicar el que estas cepas tengan disminuida su capacidad de transmisión51.

No obstante, a pesar de estas prometedoras conclusiones, no debemos olvidar los peligros a largo plazo del mantenimiento del tratamiento en estos pacientes: de un lado, la acumulación de nuevas mutaciones compensatorias, limitará siempre la utilidad en el tiempo de esta estrategia a medio-largo plazo, al producirse la recuperación de la CR viral; de otro, se puede producir el acúmulo de mutaciones que pueden comprometer la sensibilidad viral a drogas actualmente en desarrollo (Tabla III). Debido a ello, esta estrategia de manejo también debería ser puesta en práctica sólo por especialistas cualificados y en condiciones de hacer un seguimiento estricto de los pacientes a su cargo.

 

COROLARIO

La resistencia del VIH a los FARV es un problema de considerable importancia en el tratamiento de los enfermos infectados, ya que es la principal causa de fallo terapéutico en pacientes con una adecuada adherencia a la terapia; además, su aparición supone la limitación de las opciones terapéuticas futuras. Las diferentes estrategias de manejo de un virus con resistencias, todavía son muy limitadas y debemos aprender más sobre ellas, pero ya nos permiten diseñar tratamientos para lustros o décadas y no sólo para algunos años como hasta hace bien poco. Las bases de una secuenciación lógica de los medicamentos disponibles y los fundamentos e indicaciones de la potenciación de los medicamentos antirretrovirales, deben ser conocidos por todos los médicos que tratan enfermos VIH, para proporcionar a sus pacientes una más y mejor calidad de vida. Técnicas como las interrupciones estructuradas del tratamiento y el aprovechamiento de la menor capacidad replicativa de un virus mutante, todavía son novedosas y están en estudio, por lo que su empleo debe quedar circunscrito a especialistas.

 

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