Estado clínico y psicosocial de reclusos en tratamiento con antirretrovirales
A Olry de Labry1, J Plazaola1, I Ruiz1, JM Soto2, JJ Antón3, JM Castro4, E Girela5
1Área de Salud Pública. Escuela de Salud Pública (Granada). Red de Investigación Salud y Género
2Hospital Universitario San Cecilio (Granada)
3Servicios Médicos Centro Penitenciario de Albolote (Granada)
4Servicios Médicos Centro Penitenciario de Huelva
5Servicios Médicos Centro Penitenciario de Córdoba
RESUMEN
Introducción: La mayoría de los estudios realizados en prisiones se han centrado en el estudio de la infección por VIH, la adherencia o la TBC. Sin embargo, llama la atención la escasez de estudios sobre las características psicosociales de esta población, como son por ejemplo la morbilidad psíquica, el apoyo social o el consumo de drogas.
Objetivos: Describir el estado clínico y psicosocial de los reclusos en tratamiento con antirretrovirales en tres prisiones andaluzas (Córdoba, Granada y Huelva).
Material y métodos: Mediante una encuesta transversal, con un cuestionario administrado por entrevistador, se entrevistaron a todos los reclusos en tratamiento con antirretrovirales de los tres centros. Las variables estudiadas fueron: datos sociodemográficos, variables del medio penitenciario, variables sobre la adherencia al tratamiento, variables de salud y variables de apoyo.
Resultados: La frecuencia de morbilidad psíquica fue del 42% y el 64,4% refirió tener algún tipo de enfermedad crónica; de éstos, el 12,7% afirmó padecer tuberculosis. El 46,6% afirmaron contar con apoyo social dentro de la prisión, recibiéndolo de otros internos el 45% y de los profesionales de la prisión el 36,6%. El 54,8% fueron considerados no adherentes al tratamiento con antirretrovirales. El 89% consideraba que la comida era mala, y sólo al 29,9% se le facilitaban suplementos de comida. Por último, el 33,8% refería no tener flexibilidad para que le abrieran la celda en caso de olvido del tratamiento. El 31% refería peor salud autopercibida.
Palabras clave: Reclusos, estado clínico, morbilidad psíquica, apoyo social..
CLINICAL AND PSYCHOSOCIAL STATE OF INMATES IN TREATMENT WITH ANTIRETROVIRALS
ABSTRACT
Introduction: Most studies conducted in prisons have focused on the study of HIV infection, adherence to treatment or TBC. However, there is a surprisingly small number of studies on the psychosocial characteristics of this population, such as psychic morbidity, social support or drug use.
Objective: To describe the clinical and psychosocial status of inmates in treatment with antiretrovirals in three Andalusian prisons (Córdoba, Granada and Huelva).
Materials and method: All inmates in treatment with antiretrovirals in the three correctional facilities were interviewed using a heteroadministered questionnaire, with a cross-sectional design. The sociodemographic data, penitentiary, adherence to treatment, health and social support variables were studied.
Results: The frequency of psychic morbidity was 42%, and 64,4% of the interviewed sample mentioned having some kind of chronic disease; of these, 12,7% admitted to suffering from tuberculosis. 46,6% stated that they had social support within the prison, receiving it from other inmates in 45% of the cases and 36,6% from professionals of the prison. 54,8% were considered non-adherent to antiretroviral treatment. 89% of the sample considered that the food was of bad quality, and only 29,9% were provided with food supplements. Finally, 33,8% stated that they were not able to have their cells opened if their medication was forgotten. 31% mentioned worse self-perceived health when compared with the previous year.
Key words: Prison inmates, clinical status, psychic morbidity, social support.
INTRODUCCIÓN
La población reclusa ha aumentado significativamente en España en los últimos años, pasando de 33.035 internos en el año 1990 a 53.868 en 2003. De estos reclusos, 12.046 están distribuidos en las doce prisiones andaluzas1.
Este gran volumen de población se ve afectado por diversos problemas de salud, siendo las enfermedades de transmisión parenteral (VIH y VHC fundamentalmente), junto con la tuberculosis, las enfermedades psiquiátricas y el consumo de drogas, las más frecuentes2. Así, la prevalencia de infección por VIH entre los reclusos de las cárceles españolas es la más alta de Europa; aproximadamente un 20% de los reclusos existentes son VIH+ y un 4% han recibido el diagnóstico de SIDA3.
La mayoría de los estudios realizados en prisiones se han centrado en el estudio de la infección por VIH, la adherencia a los antirretrovirales o la TBC. Sin embargo, llama la atención la escasez de estudios sobre las características psicosociales de esta población, como son por ejemplo la morbilidad psíquica, el apoyo social o el consumo de drogas.
La literatura científica señala que, por una parte, la frecuencia de infección por VIH entre los enfermos mentales es mayor que en población general y, por otra parte, también hay evidencias de una elevada frecuencia de morbilidad psíquica entre los pacientes infectados4-6. Ésta puede conllevar un mayor riesgo de conflictividad interna7, y también parece influir positivamente en la capacidad de esta población para entender y llevar a cabo los consejos relacionados con su enfermedad8, 9. Los trastornos depresivos y de ansiedad han sido objeto de estudio en otros países; sin embargo, son pocas las investigaciones realizadas sobre este tema en nuestro país De la misma manera, el apoyo social es un factor raramente estudiado en esta población, y los estudios disponibles no han proporcionado datos sobre su frecuencia ni sobre sus fuentes. El apoyo social es considerado uno de los principales elementos "amortiguadores" de la morbilidad psíquica y en consecuencia una variable indispensable a tener en cuenta en el estudio de la salud integral de los individuos. Esta variable toma una mayor relevancia en este medio cerrado y privativo de libertad10.
En cuanto al consumo de drogas, más del 50% de las personas que ingresan en prisión refieren haber consumido en la calle, y aproximadamente la mitad de ellas lo hacen por vía intravenosa. Esto es especialmente relevante, ya que hasta hace pocos años el principal mecanismo de transmisión del VIH ha sido el material inyectable11. Por otra parte, está ampliamente constatado que la morbilidad y mortalidad de los individuos se ven influidas por la adherencia al tratamiento antirretroviral, y de la misma manera los factores psicosociales anteriormente descritos parecen influir de manera significativa en la adherencia al tratamiento8, 9.
Por último, la influencia de las variables previamente mencionadas en la salud global de los pacientes está ampliamente demostrada, y esto hace preciso la necesidad de estudiar estos aspectos, para poder detectar tanto déficit como la presencia de algunos de estos elementos disturbadores, con el fin de ofrecerles la mejor asistencia socio-sanitaria posible.
El objetivo de este estudio es describir el estado clínico y psicosocial de los reclusos en tratamiento con antirretrovirales en tres prisiones andaluzas (Córdoba, Granada y Huelva).
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el mes de mayo de 2002, y mediante una encuesta transversal, se entrevistaron a todos los reclusos en tratamiento con antirretrovirales de tres centros penitenciarios de la comunidad autónoma andaluza (Córdoba, Granada y Huelva). Fueron excluidos aquellos que por sus circunstancias físicas o psíquicas no estaban en condiciones de realizar la entrevista. Se obtuvo información de 281, con una tasa de respuesta del 97,23%.
Las variables estudiadas fueron
1. Los datos sociodemográficos (prisión, sexo, edad, domicilio fijo, situación laboral previa, grado de estudios, hijos, tiempo como consumidor de drogas y droga más frecuentemente consumida en la calle).
2. Variables del medio penitenciario (situación penal, juicio pendiente, destino dentro de la prisión, tipo de causa, tiempo de condena y cuánto les queda, número de entradas en prisión, consumo de drogas dentro de la cárcel y droga más frecuentemente consumida, tratamiento con metadona, calidad de la comida, recibir suplementos de comida [leche, batidos, etc.] y flexibilidad para abrir la celda en caso de olvido de sus pastillas).
3. Variables sobre la adherencia al tratamiento (adherencia y motivo de no-adherencia, dificultad para tomar la medicación [afrontamiento], capacidad para seguir con el tratamiento [autoeficacia], confianza en el tratamiento y en los médicos, explicación detallada del tratamiento por el médico, si reciben la ayuda médica necesaria, dónde olvidan menos las pastillas y número de antirretrovirales al día).
4. Variables de salud (morbilidad psíquica [ansiedad y/o depresión], CD4 y carga viral, salud autopercibida y presencia de enfermedad crónica y tipo).
5. Variables de apoyo social (apoyo social dentro y fuera de la prisión, fuente de apoyo, número de visitas al mes, quién les visita, restricción de visitas y convivencia fuera de la cárcel).
Instrumentos de medición
El instrumento de medición utilizado para la recogida de la información fue un cuestionario estructurado con entrevistador, dividido en cuatro bloques que agrupaban las variables previamente mencionadas: Bloque A: variables sociodemográficas; Bloque B: variables sobre la salud de los reclusos; Bloque C: apoyo social, y Bloque D: drogas. Los items de estos bloques se extrajeron de un estudio previo12. Para la valoración de la adherencia se utilizó el cuestionario SMAQ validado en España y que presenta un 72% de sensibilidad y 91% de especificidad13.
Procedimiento
La administración de los cuestionarios se llevó a cabo por encuestadores adiestrados. A todos los pacientes se les explicaron los objetivos del estudio y tras su incorporación voluntaria al mismo se les hizo firmar el consentimiento informado, de acuerdo con el articulo 8.1 del reglamento penitenciario. Se garantizó, igualmente, la confidencialidad de los datos. Los CD4 y la carga viral se extrajeron de las historias clínicas informatizadas.
Análisis estadístico
Se utilizaron los estadísticos descriptivos (frecuencias, medias, desviación estándar, etc.), todos ellos a través del paquete estadístico SPSS v.11.
Se ha calculado la tasa de abandono y se ha estudiado la eficacia de la intervención a las 4 y 12 semanas, así como la influencia de las variables estudiadas. Se utilizó como end point la reincorporación al tratamiento tras la intervención, entendida como la aceptación oral del paciente y la posterior recogida de medicación. Para la comparación de proporciones se ha utilizado la prueba exacta de Fischer (2 colas) y para el análisis de variables cuantitativas se ha utilizado la prueba de Mantel y Haenszel. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La distribución de la muestra por prisiones fue: 28,8% de Granada, 34,2% de Huelva y 37% de Córdoba. El 10% eran mujeres, el 92,2% tenía domicilio fijo y el 53,4% tenían hijos. La media de edad de esta muestra fue de 35,4 años. El 53% de ellos tenía algún tipo de trabajo y la mitad de la muestra (50,9%) eran analfabetos o no llegó a terminar el graduado escolar. La media de años como consumidor de drogas fue de 13,9, siendo para el 62,2% el "rebujo" (cocaína más heroína) la droga más utilizada y para el 21,6% la heroína.
Casi la totalidad de los internos (96,1%) estaba en situación penal de condenado y sólo el 17,2% tenía juicios pendientes. El robo fue el principal motivo de ingreso (68,3%) y para el 20,6% los delitos contra la salud pública. El 63,3% de los sujetos había tenido cuatro o más entradas en la cárcel.
En cuanto a la situación en prisión, el 58,4% tenía algún tipo de destino dentro de la prisión. El 89% consideraba que la comida era mala, y sólo al 29,9% se le facilitaban suplementos de comida. Por último, el 33,8% refería no tener flexibilidad para que le abrieran la celda en caso de olvido del tratamiento. El tiempo de condena medio de los sujetos estudiados fue de 92,2 meses y aún les quedaban 36,42 meses por término medio para redimir la pena.
El 38,3% de la población estudiada estaba en tratamiento con metadona. Entre los que afirmaron consumir drogas dentro de la prisión (61,7%), fue el hachís la droga más utilizada para el 60,1% mientras que el 17,2% consumía psicofármacos.
Respecto al estado de salud, el 73% tenía unos niveles de CD4 menores de 500 cel/mm3 y en cuanto a la carga viral el 37% tenía entre 50-10.000 copias/ml y el 39,5% una carga viral indetectable. El 42% dijeron tener mejor salud que el año pasado, frente al 31% que creían estar peor. La frecuencia de morbilidad psíquica fue del 42% y el 64,4% refirió tener algún tipo de enfermedad crónica; de éstos, el 12,7% afirmó padecer tuberculosis. El 4,4% de los sujetos estudiados manifestó estar tomando algún fármaco psicotrópico.
Con relación al apoyo social, el 65,5% manifestó recibir visitas y el 19,6% recibía más de tres al mes, siendo los parientes y familiares los que con más frecuencia los visitaban (75%). Un 2,5% afirmó tener restringidas las visitas. Casi la mitad de los reclusos (46,6%) afirmaron contar con apoyo social dentro de la prisión, recibiéndolo de otros internos el 45% y de los profesionales de la prisión el 36,6%. En cuanto al apoyo social fuera de la cárcel, el 91,4% manifestó recibirlo, siendo los parientes y familiares (80,4%) junto con la pareja e hijos (15,7%) los que más apoyo dan. El 69,4% convivían con parientes y familiares, frente al 23,5% que lo hacían con su pareja/pareja e hijos.
Finalmente, como se recoge en la tabla IV, el 54,8% fueron considerados no adherentes al tratamiento con antirretrovirales, siendo el olvido (42,6%) y los efectos secundarios de la medicación (22,7%) las causas más frecuentes. El 23,3% de los sujetos afirmó olvidarse de tomar la medicación con mayor frecuencia en la cárcel que en la calle, mientras que casi la mitad (47,3%) afirmó que se le olvidarían igual dentro y fuera de la prisión.
El 66,8% no tenían dificultad con la medicación (afrontamiento) y el 84,8% se consideraba muy capaz de seguir con el tratamiento. El 86,8% de los encuestados confiaban en el tratamiento y el 68,7% en los médicos, refiriendo el 42,3% de ellos que no recibían la ayuda médica que creían necesaria. La dosis media diaria prescrita de antirretrovirales en la muestra estudiada era de 9,2 pastillas al día.
DISCUSIÓN
Durante los últimos años, la administración penitenciaria española ha hecho un esfuerzo considerable para mejorar la salud de los internos y esto lo demuestra la puesta en marcha de los programas de mantenimiento con metadona, intercambio de jeringuillas o la distribución de preservativos. Sin embargo, hoy día la atención sanitaria se concibe como algo más amplio que lo estrictamente biológico, y la consideración de los factores psicológicos y sociales del individuo todavía pasan desapercibidos. Por ello, la atención psicosocial de los reclusos precisa una revisión urgente.
El perfil de esta muestra constituida por sujetos jóvenes, en su mayoría hombres, con estudios básicos y cumpliendo condena, coincide con el perfil de la población reclusa española y con la de otros países1, 10, 14. Respecto a la morbilidad psíquica, la prevalencia en nuestro país de trastornos depresivos y de ansiedad en población general está en torno al 20%15, 16, y se sabe que la presencia de morbilidad psíquica en población reclusa es superior que en población general17-19. La frecuencia de ansiedad y depresión detectada en este grupo fue del 42%. Estos datos coinciden con lo observado en otros estudios realizados en el medio penitenciario, donde las cifras oscilan entre el 29-53%19-22. Esta alta prevalencia plantea la necesidad de elaborar un protocolo de evaluación psicológica en la prisión con el fin de proporcionar un cuidado integral de atención a los reclusos con problemas de salud mental23.
En cuanto al apoyo social, el 53,4% de reclusos refirieron carecer del mismo dentro de la prisión. Esta frecuencia es superior a la encontrada en pacientes con infección VIH+ no encarcelados y en otras poblaciones24, 25 y dada la ausencia de estudios al respecto, no es posible comparar con la frecuencia de otras cárceles. Según los datos hallados en este estudio, podríamos afirmar que la confianza en los médicos de la prisión parece ser uno de los factores determinantes de que el recluso perciba apoyo social dentro de la prisión, ya que éstos constituyen, junto con sus iguales, las principales fuentes de apoyo dentro del medio penitenciario. Esto coloca a los médicos de instituciones penitenciarias en una situación de especial responsabilidad. Pero además, el acercamiento entre médico y recluso toma relevancia en este tipo de población, ya que es en la cárcel en el único momento donde reciben atención sanitaria debido a su exclusión social, y esta asistencia puede facilitar su incorporación al medio extrapenitenciario26.
En referencia a la adherencia terapéutica, más de la mitad de los internos fueron hallados no adherentes al tratamiento con antirretrovirales. En el medio penitenciario la frecuencia de no adherencia oscila entre el 10-38%27-30. Estas cifras son inferiores a las detectadas en el medio extrapenitenciario31-33. Hay que tener en cuenta que la variabilidad puede ser debida a los diferentes instrumentos de medición utilizados.
En este trabajo se utilizó el SMAQ, un instrumento que considera adherentes únicamente a aquellos que efectúan correctamente el 100% de las pautas y dosis prescritas. En contraposición a la alta tasa de no adherencia encontrada en el presente estudio, encontramos que un gran porcentaje de la población confía en el tratamiento, afirma no tener dificultad con éste, expresa sentirse muy capaz de seguir con el mismo y confía en el médico, variables todas ellas que se relacionan con una buena adherencia34.
Es también relevante destacar que la adherencia entre la población reclusa puede verse por un lado favorablemente influida por el hecho de que en este medio podría existir la posibilidad de implementar programas de tratamiento directamente observado35, y por lo tanto los antirretrovirales serían más difíciles de rehusar u olvidar y por otro lado negativamente influida, ya que la movilidad interpenitenciaria que caracteriza a los reclusos no favorece una buena alianza terapéutica, la cual, como se ha indicado previamente, generalmente favorece la adherencia.
Parece lógico pensar que tanto la flexibilidad, una buena comida y el recibir suplementos pudiesen contribuir significativamente al bienestar y calidad de vida del interno. Son escasas las investigaciones que han tenido por objeto estas variables y su influencia en el estado y situación global del recluso. Cabe destacar que en este estudio estos elementos no son considerados por los reclusos todo lo bueno que ellos desearían.
Finalmente, merece la pena destacar que más de la mitad de los internos VIH+ del presente estudio afirma consumir drogas dentro de la prisión, y que un número considerable utiliza psicofármacos. También es relevante destacar que un gran número de sujetos manifiesta padecer algún tipo de enfermedad crónica, siendo la tuberculosis la más frecuente. La prevalencia de tuberculosis en este estudio es algo inferior a la hallada en un centro penitenciario de León, que fue del 20,1%36. Sin embargo, al considerar este dato deberíamos tener en cuenta que en este estudio sólo incluimos pacientes en tratamiento, lo cual podría explicar esta diferencia de porcentajes.
En resumen, los resultados de este trabajo ponen de relieve la necesidad de un enfoque multidisciplinar en el abordaje de la atención integral al recluso infectado de VIH+ en nuestro país, atención que debería incluir la consideración de aspectos psicosociales de especial relevancia en este grupo como son la morbilidad psíquica, el apoyo social y el consumo de drogas.
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CORRESPONDENCIA
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Escuela Andaluza de Salud Pública, Campus Universitario
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