Tratamiento antirretroviral en el 2004
P Tebas
Universidad de Pensilvania. Filadelfia. EE.UU.
A pesar de la disponibilidad de nuevos fármacos, el tratamiento antirretroviral es más complejo hoy que nunca debido al incremento de cepas resistentes y al reconocimiento de la toxicidad a largo plazo de la mayoría de los antirretrovirales. Las nuevas guías de tratamiento antirretroviral sugieren iniciar el tratamiento cuando los CD4 del paciente se aproximan a 350/mm3 o cuando la carga viral es muy alta. El entusiasmo por tratar a los pacientes que se identifican con infección aguda ha disminuido al conocerse los resultados a largo plazo del estudio de Bruce Walter en Boston, que sugieren que a pesar de la iniciación temprana del tratamiento los pacientes no mantienen su inmunidad frente al virus VIH y que esa estrategia no se asocia con el control virológico mantenido.
Así pues, las guías actuales de tratamiento son más conservadoras que nunca e incluso algunas de ellas, como la Organización Mundial de la Salud, retrasan todavía más el tratamiento hasta los 200 CD4 por mm3 . Sin embargo, es posible que el péndulo vuelva a cambiar de sentido y en el futuro iniciemos el tratamiento a niveles más altos de CD4. Las razones para que esto ocurra son varias:
1. Se están desarrollando nuevos fármacos y combinaciones fijas de fármacos que se toleran mejor y que tienen menos efectos secundarios. Estudios preliminares sugieren que la durabilidad de estos regímenes más sencillos es muy superior a la de los regímenes anteriores.
2. La reciente aprobación de combinaciones fijas de fármacos como Tenofovir-FTC y Abacavir-3TC hacen posible el tratamiento una vez al día con únicamente dos pastillas cuando se combinan con Efabirez. La era del tratamiento con un número inusitado de pastillas se ha terminado.
3. Algunos estudios recientes sugieren que hay un beneficio a largo plazo con la iniciación del tratamiento con valores de CD4 por encima de 200 por mm3 .
4. Existe la preocupación de que a largo plazo, si se retrasa mucho el tratamiento, comiencen a aparecer problemas como linfomas y complicaciones neurológicas que en teoría se podrían evitar con la iniciación temprana del tratamiento.
5. Estudios recientes sugieren que en el caso de usar una estrategia de tratamiento intermitente el nadir de CD4 es el factor predictivo más importante que determina la velocidad de caída de los CD4 cuando se suspende el tratamiento. Así pues, si lo que se quiere a largo plazo es tratar de forma intermitente al paciente, probablemente comenzar antes disminuya el tiempo total de tratamiento antirretoviral.
La elección inicial de tratamiento se ha simplificado bastante con la aparición de nuevos fármacos y en la actualidad generalmente se inicia un régimen que incluye efavirenz o lopinavir-ritonavir en combinación con dos nucleósidos que son 3TC con zidovudina, tenofovir o estavudina. Alternativamente se puede iniciar regímenes que contengan nevirapina en el caso de una contraindicación para usar efavirenz o regímenes que contengan atazanavir, fosanprenavir, indinavir o saquinavir, todos ellos en combinación con ritonavir o nelfinavir sin ritonavir. Estos inhibidores de la proteasa se emplean inicialmente sólo en el caso de que haya contraindicación para la utilización de lopinavir- ritonavir. La aprobación de atazanavir, el primer inhibidor de la proteasa que se puede administrar una vez al día, ha simplificado la elección del tratamiento inicial y en el futuro es posible que acabe sustituyendo al lopinavir como el primer inhibidor de la proteasa si se demuestra la durabilidad a largo plazo de las combinaciones de atazanavir-ritonavir. Las combinaciones de tres nucleósidos, otrora muy populares en algunos grupos han caído en desgracia después del estudio ACTG 5095 y otros presentados recientemente y probablemente no se deberían usar en ningún caso como tratamientos iniciales.
En el caso de que el paciente desarrolle resistencia antirretroviral, los tests de resistencia se han convertido en imprescindibles en el manejo de estos pacientes. No está clara la superioridad de los tests genotípicos o fenotípicos y en general la aplicación de uno u otro depende de la disponibilidad en cada centro. El problema de los tests de resistencia, independientemente de cual se emplee, es la incapacidad de mostrar variantes menores de las quasiespecies del VIH. La importancia de estas quasiespecies ha quedado demostrada recientemente en la disminución de la respuesta a tratamiento antirretroviral en las madres tratadas con una dosis de nevirapina en el momento del parto, que desarrollan resistencia a los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa que no puede ser detectada por los métodos convencionales.
En la actualidad, el mayor reto en cuanto a tratamiento antirretroviral es cómo tratar a los 40 millones de personas infectadas con el virus en países en vías de desarrollo. No sólo la distribución de fármacos en esos países sino también la creación de infraestructuras que permitan la administración segura de estos fármacos por personal cualificado. Al igual que ocurrió con la tuberculosis, el desarrollo de resistencias en estas poblaciones complicará y reducirá el número de opciones de tratamiento disponibles y afectará a los países del primer mundo en los años venideros.
CORRESPONDENCIA
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