Tratamiento de la hepatitis crónica por VHC
J Hernández-Quero, J Parra-Ruiz, L Muñoz-Medina
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico San Cecilio.
RESUMEN
La infección por VHC (virus de la hepatitis C) constituye un problema sanitario de gran magnitud, que afecta aproximadamente al 2% de la población mundial, aunque existen diferencias de prevalencia en función del área geográfica, que es del 1-2% en Europa Occidental y llega al 10% en países como Egipto y algunos otros de Asia1.
Palabras clave: Hepatitis C, Tratamiento, Prisión.
CHRONIC HEPATITIS C TREATMENT
ABSTRACT
HCV (hepatitis C virus) infection is a major health problem, affecting approximately 2% of the world’s population, although there are differences in prevalence in terms of geographical area, with 1-2% in Western Europe and as much as 10% in countries such as Egypt and others in Asia1.
Key words: Hepatitis C , Treatment, Prison.
INTRODUCCIÓN
Como el VHC se transmite fundamentalmente a través de la sangre y comparte este mecanismo con el VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana), con el que coexiste temporal y espacialmente, la coinfección VHC-VIH es muy frecuente, sobre todo en aquellos países en los que la práctica más frecuente para infección por VIH es la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) como ocurre en España, en donde alrededor del 45% de los pacientes con infección VIH está coinfectado por VHC2.
Además de esta elevada prevalencia, el VHC tiene la característica de cronificarse en más del 80% de los casos. En estos, el 30% tendrán infección crónica por VHC sin desarrollar hepatopatía crónica (HC), mientras que un porcentaje similar evolucionará rápidamente a cirrosis hepática y otro 40% lo hará de forma más lenta. Así pues, puede afirmarse que el 56% de todos los pacientes infectados tendrá hepatopatía crónica con enfermedad terminal o hepatocarcinoma en el curso de 20 a 25 años desde la infección3. En el paciente coinfectado por VIH la historia natural se acorta de forma considerable de forma que en menos de 7 años se desarrollará cirrosis, frente a más de 23 que son necesarios en los pacientes que tienen monoinfección por VHC. De igual modo la incidencia de cirrosis a los 10 años de seguimiento se incrementa de un 2,6 al 14,9%4.
El consumo de alcohol, de igual modo acelera de forma considerable la progresión a cirrosis y este efecto es especialmente notable en los pacientes coinfectados VIH-VHC con menos de 200 linfocitos CD45. El VHC es un virus ARN que como el VIH tiene una elevada tasa de replicación siguiendo un modelo de cuasiespecies. Se han identificado 6 genotipos diferentes y más de 20 subtipos que se distribuyen geográficamente, lo que tiene interés desde el punto de vista epidemiológico y pronóstico. En los países occidentales predominan los genotipos 1, 2 y 3; el genotipo 4 y 5 es africano, aunque el primero ha penetrado en Europa, mientras que el 6 se ha identificado en Asía6.
La respuesta al tratamiento es mucho mejor en los genotipos 2 y 3, por lo que su determinación, al igual que la carga viral (CV-VHC), tiene gran interés y debe determinarse sistemáticamente en todos los pacientes con HC por VHC.
Desde el punto de vista histológico el pronóstico viene determinado por el grado de fibrosis, que siguiendo la clasificación de METAVIR se establece entre F1 y F4 para la fibrosis mínima y la cirrosis respectivamente.
El tratamiento de la HC-VHC es reciente. Se inició en 1998, empleándose Interferon alfa (INF), con el que el ARN de VHC se mantenía indetectable en el 6 al 13% de los casos seis meses después de finalizar el tratamiento, lo que se conoce desde entonces como respuesta virológica sostenida (RVS) y se interpreta como curación. Posteriormente se mejoró la tasa de RVS al asociar Ribavirina (RBV) al INF, obteniéndose tasas globales de RVS de hasta el 41%. Sin embargo, el paso más importante dado hasta el momento actual ha sido la utilización del INF pegilado (INF-PEG) alfa asociado a RBV, con lo que se consiguen cifras de RVS global que oscilan entre el 54 y el 61%.
Independientemente del INF-PEG utilizado, de 12 ó 40 Kd de peso molecular, los ensayos que permitieron su comercialización, demostraron una mejor respuesta para el genotipo 2 y 3, así como para CV-VHC inferiores a 2.000.000 de copias (equivalente a 800.000 U.I/ml actuales)7, 8.
En el estudio de Manns MP et al7 con INF-PEG alfa de 12 Kd, se pone de manifiesto la importancia de la dosis de RBV, de forma que existen diferencias significativas en la respuesta si es inferior a 10.6 mg/kg en los genotipos 1 y 4, también cuando las CV-VHC son superiores a 2 millones de copias y cuando la histología se corresponde con formas histológicas avanzadas F3 y F4. Por otra parte el estudio de Fried MW et al8, en este caso con INF-PEG alfa de 40 Kd, demuestra que los pacientes que en la semana 12 de tratamiento no negativizaron el ARN-VHC o presentaron un descenso en la CV-VHC inferior a 2 logaritmos, la tasa de RVS fue solamente de un 3%, lo que permite suspender precozmente el tratamiento en estos pacientes. Por otra parte, Hadziyannis SJ et al9 con INF-PEG alfa de 40 Kd demuestran que la RVS en pacientes con genotipo 2 y 3 es igual de buena con 24 semanas de tratamiento que con 48. La administración de 800 ó 1000 mg de RBV tampoco modificó la respuesta.
La adherencia al tratamiento es un factor determinante en la RVS, a este respecto se puede observar en el estudio de McHutchinson et al10, como la cumplimentación del tratamiento más del 80% del tiempo previsto y más del 80% de las dosis de los dos fármacos mejora significativamente la RVS en el genotipo 1. Estos datos son especialmente importantes porque ponen de manifiesto la importancia de una adecuada cumplimentación terapéutica en los genotipos difíciles, así como cuando la CV-VHC es muy elevada, lo que a veces es difícil conseguir debido a la necesidad de reducir dosis e incluso suspender el tratamiento por los efectos adversos (EA) de la RBV y el INF, que se resumen en la tabla I.
El manejo adecuado de los EA, especialmente los hematológicos, mediante la administración eritropoyetina o factores estimulantes de colonias11, 12 así como el control de los trastornos depresivos13 permitirá mantener en muchos casos las dosis completas de INF-PEG y de RBV, lo que mejorará las tasas de RVS en los genotipos 1 y 4 y cuando las cargas virales son elevadas. Contrariamente a lo que se observaba con los INF convencionales, se ha comprobado la eficacia de INF-PEG alfa más RBV con niveles normales de ALT14, aspecto éste de gran importancia porque no existe correlación entre ésta y la gravedad de la HC.
En el paciente coinfectado VHC-VIH hay que tener en cuenta un escenario más desfavorable que en los monoinfectados, lo que determina una tasa de RVS considerablemente más baja. Ello es debido a la existencia de una más elevada CV-VHC, determinada por la inmunodeficiencia; más rápida progresión a estadios avanzados de fibrosis; mayor incidencia de EA, lo que determina reducciones y suspensiones de dosis; interacciones entre la RBV y los análogos de nucleósidos (ANs) empleados en el tratamiento de la infección VIH y una cinética de aclaramiento viral más lenta. En la actualidad, con INF-PEG alfa y RBV se obtienen tasas de RVS globales que oscilan entre el 27 y el 44% observadas en diferentes estudios, como puede verse en la tabla II, en la que se analizan además los factores predictivos de RVS.
En general se admite que el tratamiento de la coinfección VIH-VHC debe iniciarse precozmente. A este respecto existe alguna controversia, pero debe tenerse en cuenta que en estadios más avanzados de la enfermedad la RVS es más pobre. Además, el riesgo de complicaciones de la hepatopatía aumenta con su progresión en el tiempo. El momento ideal para iniciar el tratamiento es cuando todavía no es preciso tratamiento antirretroviral (TAR) para controlar su infección VIH, porque así se evitan las interacciones de éste con el de la hepatitis. En cualquier caso es preceptivo el adecuado control viro-inmunológico de la infección VIH, con cifras de CD4 superiores a 300 cel/μl y CV-VIH controlada.
En la tabla III se resumen las dosis y tiempo de tratamiento en pacientes con HC-VHC, coinfectados y no coinfectados15.
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CORRESPONDENCIA
J Hernández Quero, J Parra Ruiz y L Muñoz Medina.
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clínico San Cecilio.
Avda del Dr OLoriz, s/n.
18012 Granada.
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