Mutaciones asociadas a resistencia a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria «Naïve»
J García Guerrero (*), A Herrero Matías (*), S Rincón Moreno (*), R Calvo García (*), F Sales Galindo (*), E Vera Remartínez (*), D Sánchez-Alacón (*), F González Morán (**)
(*) Servicios Médicos. Centro Penitenciario de Castellón. Castellón.
(**) Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública.
Consellería de Sanidad y Consumo. Generalitat Valenciana. Castellón
RESUMEN
Objetivo: Determinar la existencia de mutaciones asociadas a resistencias a fármacos antirretrovirales en una población penitenciaria infectada por el VIH y sin tratamiento antirretroviral previo.
Material y Método: Estudio descriptivo, transversal en el que se examinan genotipos del VIH procedentes de muestras plasmáticas de los pacientes VIH+ naives del C.P. de Castellón. Las muestras se analizan en el Instituto Valenciano de Microbiología de Bétera (Valencia) mediante doble amplificación por PCR y posterior secuenciación con secuenciador automático de Perkin-Elmer; secuencia de referencia: la cepa salvaje HXB2 del VIH. La proporción de mutantes existentes se expresan en porcentajes sobre el total de la muestra y el resto de los datos se procesan con el paquete estadístico Epiinfo 6.0.
Resultados: De 25 muestras, en una no había material genético suficiente para amplificar. En las 24 restantes no se encuentran mutaciones de resistencia a INTI. 7 pacientes (32%), presentan mutaciones de resistencia a IP: 4 presentan la L63P, 2 la V77I y un paciente una mutación doble: L63P+V77I.
Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que en nuestro medio seguimos pudiendo instaurar tratamientos antirretrovirales en infectados naïves de forma empírica; no obstante la cortedad de la muestra y su focalización geográfica obligan a seguir realizando estudios de este tipo para confirmarlo.
Palabras Clave: SIDA. Fracaso Terapéutico. Prisiones.
MUTATIONS ASSOCIATED WITH RESISTANCE TO ANTIRETROVIRAL MEDICATION IN A PREVIOUSLY UNTREATED PRISON POPULATION
ABSTRACT
The objective of this study is to determine the existence of mutations associated with resistance to antiretroviral medication in an HIV positive group of inmates with no previous treatment of this kind.
The material and methods used were the following: a descriptive transversal study, which examined HIV genotypes taken from plasmatic RNA samples of HIV positive inmates from Castellon prison. The samples were analysed in the laboratories of the Valencian Institute of Microbiology in Betera (Valencia) by means of PCR double amplification and subsequent sequentiation using a Parker-Elmer automatic sequentiator to determine modes of mutation. The resulting sequences were compared with a wild type of HXB2, which is an HIV prototype.
The results were that of the 25 patients selected, one case produced no results due to lack of sufficient genetic material for amplification. The other 24 showed no mutations associated with resistance to N.R.T.I. We found mutations associated with resistance to P.I. in 7 patients (32%), including 4 cases of mutation L63P, 3 cases of mutation V77I and one case with two mutations (L63P and V77I)
The results taken from patients with no previous antiretroviral treatment point to the possibility of starting H.A.A.R.T. using empirical methods. However the authors consider that the small size of the sample and the geographical proximity of the patients lead to the need for more studies to confirm the conclusions we have drawn.
Key Words: AIDS. Treatment Failure. Prisons.
INTRODUCCIÓN
Está perfectamente establecida la capacidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en tanto que es un RNA virus, de producir mutaciones dentro de su proceso replicativo, y de que estas mutaciones pueden condicionar resistencia a fármacos antirretrovirales (ARV)1, así como que hay transmisión de cepas virales resistentes entre sujetos con prácticas de riesgo2, 3. De igual modo, se ha comunicado que la transmisión de cepas de VIH resistentes ha aumentado en los últimos años debido al uso, cada vez más generalizado, de fármacos ARV, tanto en España4 como en otros países5. Por otra parte, son numerosos los estudios que cifran entre el 12 y el 17% la prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia en infectados "naive" para la población general6, 7, 8, 9.
La particularidad del medio penitenciario en el que los infectados adquirieron el VIH casi exclusivamente al compartir material de inyección de drogas no prescritas, la pervivencia de las prácticas de riesgo dentro de la prisión10, 11, 12, la curiosidad epidemiológica, ya que no conocemos estudio alguno al respecto, y el aprovechar la información obtenida en beneficio de nuestros pacientes, ya que también sabemos que el conocimiento del perfil genotípico del virus predice una mejor respuesta al tratamiento ARV13, 14, nos indujo a realizar el presente estudio, que tiene por objetivo conocer la prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia a antirretrovirales en pacientes de nuestro Centro sin tratamiento antirretroviral previo.
MATERIAL Y MÉTODO
Nuestra población de estudio la componen los 487 reclusos ingresados en la prisión de Castellón el 1 de febrero de 1999. De ellos, 134 (27,51%) eran VIH+ y 63 seguían en ese momento tratamiento ARV (todos con 2 INTI + 1 IP). Detectamos entre los restantes 25 enfermos naïve sobre los que dirigimos nuestro estudio. En las tablas 1 y 2 se detallan las principales características penitenciarias, demográficas y clínicas de los pacientes estudiados.
El análisis genotípico se realizó a partir de muestras plasmáticas de ARN del VIH. El RNA viral se obtuvo por el método QIAmp. Viral RNA, obteniéndose el cDNA mediante la trancriptasa inversa MMLV-RT (Moloney Murine Leukemia Virus Reverse Transcriptase).
El material obtenido sufrió una doble amplificación con Taq-polimerasa, posterior purificación por el procedimiento QIAquick-PCR y posterior secuenciación con secuenciador automático de Perkin-Elmer.
Las secuencias obtenidas se compararon con las de la cepa salvaje HXB2 del VIH y sólo se tuvieron en cuenta las mutaciones de nucleótidos que implicaban un cambio de aminoácidos en la secuencia de la proteasa o de la transcriptasa inversa respectivamente.
El procedimiento se llevó a cabo en el laboratorio del Instituto Valenciano de Microbiología de Bétera (Valencia). Sólo se obtuvieron 24 secuencias, ya que en uno de los casos la muestra no albergaba suficiente material genético para una correcta amplificación.
La proporción de mutantes existentes se expresan en porcentaje sobre el total y el resto de los datos se procesaron con el paquete estadístico Epiinfo 6.0.
RESULTADOS
De una de las muestras no obtuvimos secuencia genotípica porque el material genético no era suficiente para una correcta amplificación como ya queda dicho.
De los 24 pacientes restantes, en 17 (68 %) no se detectó mutación alguna de nucleótidos asociada a resistencia a INTI ó IP. En los 7 restantes tenemos que:
— No hemos obtenido en nuestra muestra mutaciones asociadas a resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa.
— En cuanto a inhibidores de proteasa los resultados se detallan en la tabla 3:
Cuatro de las muestras sólo expresaron la mutación L63P, dos la V77I y un paciente tenía una mutación doble: L63P+V77I.
DISCUSIÓN
Hemos analizado los genotipos virales de pacientes sin tratamiento ARV previo recluidos en una prisión mediana pero con una alta tasa de infección por VIH.
Buscamos determinar la existencia de mutaciones asociadas a resistencia a INTI e IP; en contra de lo que cabía esperar, tanto por los modelos teóricos de la infección VIH15, como por los estudios epidemiológicos ya publicados6, 7, 8, 22, 23, no hemos encontrado aislado ningún genotipo con mutaciones asociadas a resistencia a INTI.
En nuestra opinión, varios factores pueden ayudar a explicar este hallazgo: nuestro estudio analiza secuencias de ARN viral plasmático, que refleja el genotipo viral que está replicando en ese momento; la ausencia de mutantes en estas circunstancias no excluye la presencia de provirus resistentes integrados en el material genético de los linfocitos de ese individuo concreto16. Por otra parte, está bien documentada la existencia de mutaciones asociadas a resistencia naturales a los ARV18, 24, 25, y también sabemos que existe una tendencia al aumento de prevalencia de estas mutaciones en seroconvertores recientes, debido a nuevas infecciones a expensas de sujetos que reciben terapia ARV26. Estas dos premisas, junto al hecho de que estamos ante un grupo de antiguos infectados (el período de infección documentada es de casi 4 años, pero al ser el de los reclusos UDVP un grupo cuyo primer contacto con el sistema sanitario suele ser el momento de su entrada en prisión10, la primoinfección podría haber sucedido varios años antes de que ésta se objetivara), apuntan hacia la posibilidad de que estemos ante una antigua cepa de VIH presente en nuestra prisión.
Esta suposición se ve fortalecida por el hecho de que la práctica totalidad de los casos estudiados residen en la Comunidad Valenciana y Murcia, y han pasado al menos los últimos cinco años de reclusión en prisiones de estos territorios. Abundando en este sentido, el laboratorio que procesó nuestras muestras encuentra, para el total de las muestras que ha procesado a la búsqueda de mutaciones en pacientes no tratados, una muy baja incidencia de mutaciones en la región de la transcriptasa, y cuando éstas están presentes, coexisten siempre con un número importante —más de tres— de mutaciones en la región de la proteasa (Comunicación personal a los autores del Dr. García de Lomas). El hecho de que sean numerosos los casos en que perviven las prácticas de riesgo para el VIH durante el encarcelamiento, refuerza la hipótesis de la "cepa local", ya que si ha habido transmisión del VIH dentro de la prisión, ha sido el de esta misma cepa.
En cuanto a las mutaciones asociadas a resistencia a IP, nuestros hallazgos son más acordes con lo que ya sabemos. No encontramos mutaciones de resistencia primarias, sólo secundarias o polimorfismos naturales17, lo que está descrito en proporciones muy variables19, 25. Comunicaciones previas sobre el hecho de que hay poca incidencia de mutaciones naturales a IP en infecciones recientes22, 23, apoyan la hipótesis de que estamos ante una cepa local bastante antigua, y que se aleja en algunos aspectos de lo que se viene publicando.
COROLARIO
La cepa viral dominante entre los naïve infectados por el VIH de la prisión de Castellón parece corresponder a una cepa antigua y local, peculiar en cuanto que no muestra mutaciones de resistencia a INTI y las que muestra a IP son secundarias o polimorfismos naturales. Parece enraizada localmente en el Levante español, aunque son necesarios estudios epidemiológicos más amplios para poder afirmarlo con rotundidad.
Nuestros resultados nos permiten seguir iniciando tratamientos ARV de forma empírica dentro de la Prisión a nuestros pacientes naïve, aunque es recomendable seguir realizando estudios de este tipo de forma prospectiva, incluso multicéntricos, a fin de poder detectar cambios en esta situación.
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CORRESPONDENCIA
Julio García Guerrero
Servicios Médicos.
Centro Penitenciario de Castellón.
Ctra. de Alcora, km 10.
12071 Castellón
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