EDITORIAL
Situación de los enfermos mentales que tienen contacto con la Justicia en la Comunidad de Madrid
El paulatino aumento de casos de personas con enfermedad mental que tienen contacto con la Administración de Justicia en la Comunidad de Madrid nos debería hacer reflexionar a todos acerca de sus causas y abordaje actual. Los problemas que la persona con enfermedad mental afronta ante la Justicia son de variada índole, pero en algunas ocasiones el estigma que acompaña a su enfermedad puede influir en el tribunal sentenciador. La aplicación de eximente o atenuante en aquellas personas no competentes ha llevado a un enorme aumento de la casuística. Numerosas personas son derivadas a unidades de hospitalización psiquiátricas de rehabilitación o de cuidados psiquiátricos prolongados por los tribunales de Justicia sin un adecuado examen forense psiquiátrico. Su estancia en las distintas unidades puede convertirse en una simple medida privativa de libertad sin tratamiento efectivo o en un proceso terapéutico del cual el paciente se beneficie sobremanera. La pericia inicial en el diagnóstico es fundamental, y determina la idoneidad del tratamiento posterior. Los índices de criminalidad entre las personas con patologías psiquiátricas mayores (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo…) no se han incrementado. Sin embargo, sí se ha incrementado el índice de ocupación de las unidades psiquiátricas, con una complicada lista de espera para acceder a ellas, gestionadas eficazmente por la Oficina Regional de Salud Mental del Servicio Madrileño de Salud.
Ante la dificultad de ingreso por escasa disponibilidad de camas y, teniendo en cuenta el innegable e irrenunciable derecho al tratamiento y atención sanitaria de las personas con enfermedad mental que entran en contacto con la Administración de Justicia, se deben buscar nuevas soluciones entre todos los agentes implicados.
Además de una buena coordinación interinstitucional entre los Juzgados y la Administración Sanitaria, conjuntamente con las fuerzas de seguridad, deberían emplearse, previa regulación clara, nuevas fórmulas de pena sustitutoria. La Comisión de Análisis de Casos impulsada desde la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias es un ejemplo de buen hacer para coordinar individualmente los casos existentes entre las diferentes Administraciones. A la hora de buscar tratamientos alternativos, existen algunos cuyo potencial no ha sido todavía desarrollado, y un ejemplo exitoso en algunas latitudes es el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI).
Como precedentes de la propuesta de una futura regulación del TAI en nuestro país deben citarse: en el orden civil, la regulación contenida en el Decreto 3.7.1931 19 sobre "asistencia a los enfermos mentales" (Gaceta de 7.7.1931) que establece las normas reguladoras que tendrían vigencia hasta épocas recientes (hasta la Ley 13/1983) y, en el orden penal, la modalidad prevista en el Código Penal de sustitución de la medida de seguridad privativa de libertad de internamiento en un establecimiento psiquiátrico, por tratamiento médico externo. El Real Decreto de 12 de mayo de 1885 que aprueba el Reglamento Orgánico para el régimen y gobierno interior del Manicomio de Santa Isabel de Leganés, permitía intuir la existencia de una modalidad de "salidas temporales". Mención a ellas se hace en el art. 71, párrafo 3º cuando alude al registro del establecimiento aunque no contiene ninguna regulación específica al respecto. El Decreto de 1931 sí aborda de forma más detallada la cuestión. En su art. 30 contemplaba dos tipos de salidas de los establecimientos psiquiátricos: los permisos de ensayo o licencias temporales de un lado y los permisos o salidas provisionales, de otro.
De hecho, en otros países, como luego se verá, también aparecen regulados los permisos de ensayo (Francia). Por lo que respecta al orden penal, señalar que el art. 20 del Código penal vigente (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre) considera exento de responsabilidad criminal al que "al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión" (art. 20.1º CP). A este tipo de infractores penales "se le podrá aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento para tratamiento médico o educación especial en un establecimiento adecuado al tipo de anomalía o alteración psíquica que se aprecie" (art. 101.1 CP). Durante la ejecución de la sentencia, es decir, mientras dure el internamiento, el Juez o Tribunal sentenciador pueden, previa propuesta del Juez de Vigilancia Penitenciaria y mediante un procedimiento contradictorio, "sustituir una medida de seguridad por otra que estime más adecuada, entre las previstas para el supuesto de que se trate" (art. 97.b CP). Es decir, pueden sustituir el internamiento por la "sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de carácter socio-sanitario" por un período no superior a 5 años (art. 105.1.a CP). Bien entendido que "en el caso de que fuera acordada la sustitución y el sujeto evolucionara desfavorablemente, se dejará tal medida sin efecto" (art. 97.b CP). O lo que es lo mismo, dando por finalizado el tratamiento médico externo (tratamiento ambulatorio) el sujeto concernido devendría nuevamente internado, si bien por tiempo limitado: "el internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo", (art. 101.1 CP). Por otro lado indicar que no existe ninguna duda acerca de la atribución, precisamente al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria, del seguimiento de la efectividad del tratamiento ambulatorio.
No obstante, algún autor defiende que una evolución desfavorable del sometido a tratamiento ambulatorio, no necesariamente debe comportar el reingreso en el establecimiento para proseguir el internamiento, ya que si tal empeoramiento se experimentó con la medida sustitutiva (tratamiento ambulatorio) pudiera suceder que tampoco la medida sustituida (internamiento) fuera la adecuada en la nueva situación, por lo que cabría imponer al sujeto una medida distinta a la sustituida.
El juego de medidas contempladas en el art. 105.1 CP admitiría, en principio, tal posibilidad en el caso de enfermos mentales. Tales medidas recuérdese son, además de la sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de carácter sanitario, la obligación de residir en un lugar determinado, la prohibición de residir en el lugar o territorio que se designe, la prohibición de acudir a determinados lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohólicas, la custodia familiar, el sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profesional, de educación sexual y otros similares y la prohibición de aproximarse a la víctima, o a aquellos de sus familiares u otras personas que determine el Juez o Tribunal, o de comunicarse con ellos.
Aunque parece evidente que este elenco de medidas posibles serían poco operativas en el supuesto de falta de autogobierno del individuo. El procedimiento es como sigue: El equipo multidisciplinar que atienda al paciente presentará al Juez de Vigilancia Penitenciaria un informe indicando la necesidad de mantenimiento, cese o sustitución del internamiento (art. 186.2 Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Penitenciario.). El Juez de Vigilancia Penitenciaria "estará obligado a elevar, al menos anualmente, una propuesta de mantenimiento, cese, sustitución o suspensión de la medida de seguridad privativa de libertad impuesta" (art. 97 párrafo. 2º CP), correspondiendo la decisión final al Juez o Tribunal sentenciador, en el curso un procedimiento contradictorio (art. 97 CP). Lo que sucede, pues, en el ámbito penal, es que la ejecución de la medida de seguridad está presidida por la individualización y la adecuación a la evolución del sujeto sometido a ella, teniendo como fundamento su peligrosidad, convirtiéndose el internamiento en el último recurso, sólo en los casos necesarios.
La vigencia de tal principio de individualización es precisamente el que permite que la medida de tratamiento médico externo pueda adoptarse "desde un principio o durante la ejecución de la sentencia" (art. 105 CP). En conclusión, en lo que aquí nos puede interesar, desde la perspectiva del TAI en el ámbito civil, indicar que este precedente penal tiene como principales características:
a) poder aplicarse el tratamiento ambulatorio con o sin previo ingreso hospitalario, ya que puede adoptarse "desde un principio o durante la ejecución de la sentencia" (art. 105 CP);
b) tener una duración limitada aunque puede ser dilatada, hasta 5 años, lo que se justifica por la posible gravedad del hecho delictivo y las circunstancias personales del sujeto sometido a la medida;
c) ser siempre post delictivo, es decir, la peligrosidad del sujeto se ha materializado en la comisión de un hecho delictivo, aunque no sea responsable del mismo criminalmente;
d) condicionamiento de la medida de tratamiento ambulatorio a la posterior evolución del paciente;
e) posibilidad de revocación del tratamiento ambulatorio y su conversión en internamiento o eventualmente, muy excepcionalmente, en otra medida de seguridad no privativa de libertad.
En definitiva, sería deseable aparcar diferencias irreflexivas a la hora de abordar soluciones a la enorme casuística actual, aunque conociendo como conocemos que la solución que pase por un importante aumento de los recursos disponibles es, hoy por hoy, francamente difícil.
Carlos Mur de Víu
Doctor en Medicina, especialista en Psiquiatría.
Máster en Psiquiatría Legal y Forense.
Director Gerente. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)
Coordinador Científico de la Estrategia en Salud Mental del SNS. Ministerio de Sanidad
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