Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis
Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities
Situación de la tuberculosis en la población penitenciaria de Cataluña
R A Guerrero, F March
Grupo de estudio de la tuberculosis en la población penitenciaria catalana.
En Cataluña, única comunidad autónoma que tiene transferidas las competencias en materia penitenciaria, el control de la tuberculosis (TBC) se rige por un programa específico de Prevención y Control que se puso en marcha el año 1985, gracias a la cooperación entre la Comisión de Seguimiento del Programa de Prevención y control de la tuberculosis en Cataluña y la Sección de Sanidad de la Dirección General de Servicios Penitenciarios y de Rehabilitación (DGSPiR). Este Programa sigue las recomendaciones de los organismos oficiales (CDC, OMS, Comités de expertos) 1-4 y la estrategia sanitaria utilizada se caracteriza por: cubrir a todos los internos; ser permanente y adaptada a las necesidades de la población; estar integrado en los equipos sanitarios de los diferentes centros penitenciarios y en íntima relación con los programas existentes en el ámbito extrapenitenciario. Sus actividades básicas son educacionales (formación continuada de los profesionales y educación sanitaria de los internos), de vigilancia epidemiológica (identificación de enfermos [fig. 1] e infectados, notificación a sanidad y estudio de contactos), de control (aislamiento, quimioterapia y quimioprofilaxis) y de evaluación.
Cada centro penitenciario tiene designado un responsable o coordinador del programa de prevención y control de la tuberculosis. Los objetivos concretos del programa son conocidos por todos los profesionales del centro. Y está coordinado con los programas de vigilancia y control de la tuberculosis comunitarios, laboratorios de microbiología y hospitales de referencia, así como con los programas de vigilancia y control de la infección por el VIH, intra y extrapenitenciarios.
CARACTERÍSTICAS DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DETECTADOS EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS DE CATALUNYA
La tasa de incidencia de tuberculosis encontrada en la población penitenciaria catalana, es muy elevada, detectándose incidencias que oscilan entre 2.775/100.000 por año en 1996, hasta 1.040/100.000 por año, en 1998. Tasas muy superiores a las calculadas en la ciudad de Barcelona para la población general e, incluso, superiores a las detectadas en el distrito de la ciudad más deprimido socialmente.
La tasa de incidencia se ha calculado teniendo en cuenta el número total de días que los internos han estado recluidos. En este sentido, los casos diagnosticados como consecuencia de una búsqueda activa en el momento del ingreso se habrían de considerar, como casos prevalentes (incidentes en la población de origen), sobrestimando, en este caso, la incidencia real de TBC dentro de la prisión.
La valoración de estas cifras no solamente nos indica que la TBC representa un problema muy serio para los centros penitenciarios, sino también para la población general donde los presos son liberados. Hay que tener presente que cada año un número muy elevado de adultos jóvenes (2.281 preventivos y 4.794 penados el año 1996, según datos de la DGSPiR, dejan los centros para integrarse en la comunidad. De aquí la idea ampliamente aceptada que las prisiones constituyen un reservorio de TBC para la sociedad en general5-7.
La distribución anual de casos [fig. 2] ha experimentado una disminución progresiva desde 1994, año en el que se declararon 247 casos, hasta el año 1998 en el que se han diagnosticado 72 casos. La distribución anual de los casos, según el sexo y los grupos de edad, nos muestra una afectación más alta en los hombres (95%), que se mantiene a lo largo del tiempo. Esta cifra refleja, fundamentalmente, la existencia de un número muy superior de internos respecto al de internas y en menor medida el mayor riesgo relativo de presentar tuberculosis que tiene el sexo masculino.
El grupo de edad más afectado ha sido el de 25-34 años, edad íntimamente relacionada con la infección por el VIH y con el consumo de drogas. El lugar de residencia habitual de los casos de TBC diagnosticados en la prisión, se reparte por igual entre los residentes en la ciudad de Barcelona y el resto de la provincia (45 y 49% respectivamente). Para los residentes en Barcelona, el lugar de residencia del 67% de los casos ha sido uno de los cuatro distritos con las tasas de incidencia más elevadas de tuberculosis (Ciutat Vella, Nou Barris, Sants-Montjuic, Sant Martí)8. Especialmente es el caso de Ciutat Vella en el que residen el 27% de los casos.
En los casos residentes en la provincia de Barcelona hay que destacar que la mayoría de los casos residen en las ciudades del cinturón urbano que rodea Barcelona. Ciudades que se vieron aumentadas por la emigración de zonas económicamente más deprimidas del Estado español.
Las prisiones, por sus características (masificación, falta de ventilación, gran número de traslados, etc.), constituyen por sí misma un factor de riesgo para la exposición de casos de TBC9. No obstante, para valorar el centro penitenciario como factor de riesgo es importante distinguir entre los casos diagnosticados antes del ingreso y los casos diagnosticados durante los primeros meses después del ingreso y los casos diagnosticados a lo largo del encarcelamiento. Un porcentaje importante del total de casos notificados (15%) se diagnostican antes de entrar en prisión y siguen tratamiento en el momento del ingreso. Asimismo, un 10% del total de casos diagnosticados dentro de la prisión, se realiza durante los 3 primeros meses después del ingreso, considerándose dentro del proceso de búsqueda activa al ingreso.
Las prisiones donde ingresan la mayoría de internos en situación de preventivos notifican el 82% de los casos diagnosticados antes de ingresar y el 59% de los casos diagnosticados durante los 3 primeros meses después de su ingreso. De otro lado, los centros de penados son los que notifican el porcentaje más elevado de casos (41%) una vez pasados 3 meses desde su ingreso.
Cuando hemos estudiado la historia de prisión de los internos con TBC, hemos podido distinguir 2 grupos claramente diferenciados. De una lado, el grupo mayoritario (71%) que ha pasado más de 1 año en prisión antes de desarrollar la enfermedad y dentro de este grupo, 2/3 partes han pasado de 2 a 5 años. Y de otro lado, un grupo reducido (29%) que han presentado una historia de encarcelamiento de menos de 1 año, la mitad de los cuales han sido diagnosticados durante los 3 primeros meses después del ingreso.
Entre los antecedentes personales de la población penitenciaria, destaca que el 89% de los casos de TBC son o han sido UDVP y el 84% están infectados por el VIH (+). De todos ellos, el 82% han estado infectados por el VIH y han sido UDVP o exUDVP. Estos valores son muy superiores a los observados en los casos de TBC de la población general.
La infección por el VIH ha modificado el patrón clásico asociado a la enfermedad tuberculosa, en relación a las manifestaciones clínicas y a su diagnóstico. La distribución de los casos, según la localización anatómica, muestra que el 60% tienen una localización exclusiva del aparato respiratorio, el 23% presentan una localización exclusiva extrarespiratoria, siendo más frecuente que en la población general, y el 17% presentan ambas localizaciones.
El estudio radiológico de los casos con afectación pulmonar (exclusivamente pulmonar más pulmonares y extrapulmonares) nos muestra que la imagen radiológica más frecuente es la anormal no cavitada (70%), el patrón radiológico normal (21%) se ha asociado a un grado importante de inmunosupresión.
En los casos con afectación pulmonar, el estudio bacteriológico se ha llevado a término en el 93% de los casos. Por lo que hace al porcentaje de bacilíferos, un 32% de los casos con afectación del aparato respiratorio han presentado baciloscopias positiva. La sensibilidad del examen directo se ha calculado en función tanto del patrón radiológico como de si el paciente ha sido o no infectado por el VIH. En los pacientes VIH (-) con afectación pulmonar y cultivo positivo, el examen directo ha sido positivo en el 75% de los casos con formas cavitadas y en el 40% con radiología anormal no cavitada. De otro lado, en los pacientes VIH (+), el 71% de los casos con imagen cavitada han presentado examen directo positivo.
También ha sido así en el 45% de los casos con radiología anormal no cavitada y en el 34% de los casos con radiología normal. Así podemos decir, que la sensibilidad del examen directo se ha asociado al tipo de patrón radiológico y no se ha visto afectado directamente por la infección VIH.
No hemos observado una asociación entre población penitenciaria, VIH y tuberculosis resistente. Ni hemos detectado transmisión de cepas resistentes. El estudio de sensibilidad a los fármacos antituberculosos da una tasa de resistencia primaria de 2,9% y de resistencia adquirida de 5,8%. El bajo porcentaje de resistencias adquiridas no refleja solamente la eficacia del tratamiento directamente observado que se realiza en todas las prisiones de Cataluña, sino también por el gran intercambio de presos entre los centros penitenciarios y la comunidad, la eficacia del programa de control de la tuberculosis en la población extrapenitenciaria en los últimos años.
La metodología del estudio de contactos que se utiliza en los centros penitenciarios es la conocida como la técnica de anillos concéntricos, o la piedra en el estanque, es decir, se estudian las personas más próximas (compañeros de celda) producidos durante los tres meses anteriores al diagnóstico y se va ampliando el círculo a medida que se detectan nuevos casos. La media de contactos estudiados por cada caso en la población penitenciaria ha aumentado progresivamente de 0,69 casos por enfermo en 1992 a 6 contactos por caso. No obstante, esta medida es insuficiente para evaluar este estudio de contactos.
Finalmente la aplicación de la terapia directamente observada en los centros penitenciarios, ha permitido que la tasa de cumplimiento de tratamiento haya pasado del 56,5% en 1991 al 90 % en 1998. En estos momentos, los datos publicados en diversos contextos8, 10 parecen reflejar la buena progresión y el impacto positivo de las medidas de salud pública aplicadas para hacer frente a la enfermedad, en el marco de los programas de prevención y control de la TBC. Así como la utilización de los tratamientos combinados en los casos de infección por VIH/sida. Todas coinciden en la necesidad de mantener y profundizar los esfuerzos que se están llevando a término, especialmente, en los grupos de riesgo elevado. No olvidemos que la prevalencia de infección tuberculosa en la población penitenciaria general catalana es del 53% y en los menores de 35 años (población susceptible de realizar quimioprofilaxis) es del 38,7%.
BIBLIOGRAFÍA
1. Centers for Disease Control. Prevention and Control of Tuberculosis in Correccional Institutions: Recomendations of the Advisory Committee for the Eliminination of Tuberculosis. MMWR 1989; 18: 313-321.
2. Directive de l’Oms sur l’infection a VIH et le Sida dans les prisons. Report, Geneve: OMS, 1993.
3. Grupo de trabajo sobre tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1992; 98: 24-31.
4. WHO, Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250.
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6. Coninx R, Eshaya-Chauvin B, Reyes H. Tuberculosis in prisons (letter). Lancet 1995; 346: 1238-9.
7. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons - forgotten plaque. Lancet 1995; 346: 948-9.
8. Galdós-Tangüis H, JA Caylà, JM Jansà, P García de Olalla, MT Brugal, PJ Cortés. La tuberculosi a Barcelona. Informe 1996. Programa de Prevenció i Control de la Tuberculosi. Barcelona: Publicacions de l’Institut Municipal de la Salut 1998.
9. Valway SE, Greifinger RB, Papania M, Kilburn JO, Woodley C, DiFerdinando GT, Dooley SW. Multidrug-resistant tuberculosis in the New York State Prison System, 1990-1991. J Infect Dis 1994; 170: 151-6.
10. Frieden TH, P Fujiwara, R Washko, M Hamburg. 1995. Tuberculosis in New York City, Turning the tide. N Engl J Med, 333: 229-233.
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