Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis
Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities
Monitorización de la quimioprofilaxis en los centros penitenciarios
M Romero
Centro Penitenciario de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las actividades de intervención sobre el reservorio de la infección tuberculosa mediante la quimioprofilaxis (QP), están cobrando mayor relevancia dentro de un programa global de prevención y control de la tuberculosis (TB). La investigación proporciona nuevas pautas (corta, intermitente, prolongada), y nueva combinación de fármacos (isoniacida INH, isoniacida + rifampicina, rifampicina + pirazinamida, etc.).
Sin embargo, y como ocurre con el tratamiento de esta enfermedad, la adhesión a los regímenes de QP presentan grandes carencias.
En la monitorización de la QP podemos emplear la supervisión directa de la toma de medicación (DOT)1, asegurando con ello el cumplimiento; no obstante, cuando este mecanismo no es viable, la adherencia de la QP aparece como un interrogante.
Frente a este problema de garantizar el cumplimiento de la medicación antituberculosa, existen métodos —alternativos al DOT— que son capaces de verificar si un sujeto toma correctamente la medicación, ya que detectan la presencia en orina de isoniacida (INH) y/o su principal metabolito acetil-isoniacida2-8. A pesar de ello, actualmente la mayoría de estos métodos son poco utilizados, ya sea por su elevado precio, porque consuman bastante tiempo para su realización, o bien porque no siempre son fáciles de interpretar2-5.
El objetivo del presente estudio es dar a conocer métodos útiles en la monitorización de la adherencia a la QP antituberculosa, que pueden ser fácilmente aplicados para evaluar el grado de cumplimiento de la terapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha llevado a cabo un metanálisis sobre los métodos de determinación de isoniacida y acetil-isoniacida en orina, desde 1962 hasta 1999.
Se han utilizado como fuentes bibliográficas: Current Contents, SCI (Sciencie Citation Index), Med- Line, Medlars; introduciendo como buscadores las palabras clave: Isoniazid and Urine; AcetylIsoniazid and urine; Compliance/Adherence antituberculosis prophylaxis.
Entre los métodos hallados, se han seleccionado 4 estudios de investigación que utilizan otros tantos procedimientos diferentes de evaluación del cumplimiento de la QP, mediante la determinación de INH en orina. Por último se comparan las ventajas e inconvenientes de cada método:
Estudio Nº 1. Evaluation of the efficacy of health education on the compliance with antituberculosis chemoprophylaxis in school children. A randomized clinical trial9. Determina cualitativamente la presencia de INH y su metabolito en orina a través del método de Eidus-Hamilton3.
Estudio Nº 2. Valoración del cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa por la población reclusa del centro penitenciario de Jaén10. Determina de forma cuantitativa la concentración de INH y Acetil- INH (variante de Eidus-Hamilton), correlacionándola con el grado de cumplimiento.
Estudio Nº 3. Monitoring complianc with antituberculous treatment by detection of isoniazid in urine11. Cuantifica la concentración de INH y Acetil- INH mediante el método de Arkansas12.
Estudio Nº 4. Cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa en la población reclusa: Importancia de la educación para la salud realizada por profesionales de enfermería13. Cuantifica la concentración de INH y Acetil-INH mediante tiras reactivas propias.
RESULTADOS
En la comparación entre los estudios Nº 1 y 2, hallamos las siguientes características para cada método:
Estudio Nº 1.
• Método analítico: Reacción de Eidus-Hamilton: orina problema + cianuro potásico 10% + cloramina- T 10%. Color rojo de la orina confirmación de positivo.
• Criterio para evaluar el cumplimiento: Reacción positiva del Test de Eidus-Hamilton, y asistencia a consulta médica o de enfermería programada.
• Procedimiento cualitativo: Determina únicamente la presencia o ausencia de INH o su metabolito en orina, desconociendo la concentración de isoniacida tomada vía oral.
• No determina grados o niveles de cumplimiento a la QP.
Estudio Nº 2.
• Método analítico: Determinación espectrofotométrica de la absorbancia del complejo formado a partir de la reacción de Eidus-Hamilton. Requiere por tanto de aparataje analítico.
• Cuantifica la concentración de INH en orina, relacionando ésta con la dosis de fármaco tomada por vía oral.
• Establece distintos niveles o grados de adhesión a la QP.
• Diferencia entre cumplimiento efectivo (dosis ingerida 120 mg/día)14 y no efectivo. Por otra parte, las tablas 1 y 2, comparan la sensibilidad y especificidad de los métodos empleados en los estudios Nº 3 y 4, exponiendo además a continuación las características de cada método:
Estudio Nº 3.
• Método analítico: Determinación de la absorbancia a través de espectrofotometría, del complejo formado a partir de INH y acetil-INH, con los siguientes reactivos: ácido barbitúrico (sólido), cianuro potásico 14% y cloramina-T 5%.
• Método muy sensible: capaz de detectar metabolitos de INH hasta 72 horas después de haberla tomado.
• Cuantifica la concentración de INH existente en orina, correlacionándola con la dosis ingerida por vía oral.
• Alta sensibilidad y especificidad.
• Método complejo, lento y caro, que requiere de personal previamente entrenado y con destreza en el análisis bioquímico.
Estudio Nº 4.
• Método analítico: Tira reactiva o test de determinación que contiene los reactivos liofilizados, produciendo "in situ" la reacción del test de Eidus- Hamilton.
• Cuantifica la concentración de INH y acetil- INH en orina, correlacionándola con la dosis ingerida vía oral.
• Alta sensibilidad y especificidad.
• Método desarrollado a través de una técnica simple, accesible a cualquier operador, sin necesidad de entrenamiento previo, ni manejo de aparataje analítico.
• Test barato y rápido.
CONCLUSIONES
Se ha demostrado que la QP antituberculosa en la población penitenciaria debe, tiene y puede controlarse por parte del equipo sanitario del centro.
Existen al alcance de cualquier profesional métodos que valoran el grado de cumplimiento de la QP con isoniacida, así como de aquellos tratamientos antituberculosos que incluyan a este fármaco en la terapia.
Los métodos analíticos de monitorización de la QP que cuantifican la INH en orina ofrecen una más completa y exacta evaluación de la adherencia. El método de Arkansas incluye la técnica de determinación más sensible (hasta 72 horas después de la ingesta), sin embargo la complejidad de su procedimiento resta operatividad al método.
El método más óptimo para la determinación del grado de adhesión a la QP ha demostrado ser las tiras reactivas, cuantificando este cumplimiento de forma rápida, barata y muy simple.
BIBLIOGRAFÍA
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3.Eidus L, Hamilton EJ. A new method for the detection of N-acetyl isoniazid in urine of ambulatory patients. Am Rev Respir Dis. 1964; 89: 587-88.
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5.Ellard GA, Gammon PT, Wallace SM. The determination of isoniazid and its metabolites acetylisoniazid, monoacetylhydrazine, diacetylhydrazine, isonicotinic acid and isonicotinyglycine in serum and urine. Biochem J. 1972; 126: 449-58.
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9. Salleras L, Alcaide J, Altet MN, Canela J, Navas E, Suñe MR, et al. Evaluation of the efficacy of health education on the compliance with antituberculosis chemoprophylaxis in school children. A randomized clinical trial. Tub and Lung Dis. 1992. 28-31.
10. Romero M, Vaquero M, Gallego R, Aguilera MD, De Celis JM, Barquin E, et al. Valoración del cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa por la población reclusa del centro penitenciario de Jaén. Rev Esp Salud Pub. 1997; 71: 391-399.
11. Elizaga J, Friedland JS. Monitoring compliance with antituberculous treatment by detection of isoniazid in urine. Lancet. 1997; 350: 1225-26.
12. Scharufnagel DE, Stoner R, Whiting E. Snukst- Torbeck G, Werhane MJ. Testing for insoniazid: an evaluation of the Arkansas method. Chest. 1990; 98: 314-16.
13. Romero M, Vaquero M, Ríos A., Molina G., De Juan J., Gallego R, et al. Cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa en la población reclusa: Importancia de la educación para la salud realizada por profesionales de enfermería. Libro Comunicaciones 30ª Conferencia Mundial de la UICTER. Madrid. 1999.
14. Comstock WG, Ferebee SH. How much isoniazid is needed for prophylaxis? Am Rev Respir Dis. 1970; 101: 750-82.
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