EDITORIAL

Las prisiones: una nueva oportunidad para la Salud

Hace más de medio siglo la OMS definió la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia". Esta definición fue criticada entonces como utópica y aún resuenan los ecos de aquellas opiniones. Sin embargo, en el momento actual existen pruebas suficientes de que la salud puede crearse a través de ciertas estrategias combinadas y mantenidas el tiempo suficiente para que produzcan resultados medibles1: esto es lo que se llama promoción de la salud. La carta de Ottawa definía cinco estrategias principales para promocionar la salud: construir una política pública saludable, crear entornos que apoyen la salud, fortalecer la acción comunitaria, desarrollar habilidades personales, y reorientar los servicios de salud2.

Se define como "escenario o entorno para la salud" el lugar o contexto social en el que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interactúan factores ambientales, organizativos y personales que afectan a la salud y al bienestar3. En las últimas décadas se han desarrollado con éxito movimientos de entornos saludables en diferentes escenarios como los centros educativos, los centros de trabajo, las ciudades, los hospitales, los mercados.

Las prisiones pueden ser entornos para la salud, ya que en ellas existe la posibilidad efectiva de promocionarla. Pero, en las prisiones, como entornos cerrados muy normativizados, se pueden producir también situaciones en las que las personas pierdan el control sobre condiciones que pueden afectar a su salud, y por lo tanto deben ser protegidas de los riesgos. Por ello es necesario prestar especial atención a las características físicas, mentales y sociales de este entorno para evitar que, lejos de producir salud, se deteriore la de los internos y la del personal que les custodia y les cuida. La privación de libertad debe ser la única pena que se imponga a los reclusos. La prisión debe velar por los derechos que nuestra constitución garantiza a toda la ciudadanía.

En los años 90 se inició la reforma de la sanidad penitenciaria española y desde entonces la administración penitenciaria ha ido haciendo frente con eficacia a la concentración de problemas de salud pública que se producen en su ámbito de competencia y que son comunes a la mayoría de las prisiones europeas. Muchos de los delitos cometidos por los reclusos están relacionados con el consumo de drogas. A pesar de que la población penitenciaria no es estable, puede estimarse que la mitad de las mujeres y la tercera parte de los hombres están recluidos en las prisiones españolas por delitos contra la salud pública (entre los que se encuentran los realizados contra la legislación en materia de drogas —tráfico y venta—). Si además tenemos en cuenta otros delitos cometidos bajo los efectos de las drogas o para financiar la adicción, y los cometidos en el negocio de la distribución y uso de drogas ilegales, podemos decir que las drogas son uno de los principales factores implicados en los delitos y la reclusión. Según un estudio sobre los drogodependientes que ingresan en prisión4, el 46,2% consumían heroína y cocaína, como drogas principales el mes anterior a su ingreso y el 65% de éstos lo hacían con una frecuencia muy alta5. Probablemente, esta es la causa de la alta prevalencia de enfermedades infecciosas relacionadas con la drogadicción que se encuentra en la población penitenciaria, donde la tasa de SIDA, infección VIH, tuberculosis respiratoria y de otras localizaciones, y los marcadores de las diferentes hepatitis superan enormemente las tasas que se encuentran en la población general4, 6-10. Por esta razón, hay que mantener programas eficaces de prevención, detección precoz y tratamiento de las toxicomanías y de las enfermedades asociadas, así como programas de reducción de daño. Si bien estos programas son esenciales y reportan beneficios individuales y colectivos en el entorno penitenciario y en la comunidad a la que pertenecen los reclusos, no deben ser los únicos que se ofrezcan. Es necesario profundizar en otros aspectos que hacen posible la creación de salud.

La salud es ahora considerada un recurso para la vida y la gran mayoría de la población penitenciaria ha carecido de las oportunidades necesarias para adquirir y mantener un "capital de salud". Debemos poner la salud al servicio de la rehabilitación y la reinserción, y proteger a otras personas vulnerables, del entorno de los penados o dependientes de ellos, para prevenir que entren el círculo de la exclusión. La investigación ha constatado una fuerte correlación entre pobreza, exclusión social y desigualdades en materia de salud. Una mala salud puede llevar a la exclusión social y a la pobreza, al igual que vivir en estado de pobreza y exclusión social puede afectar a la salud de diversas maneras. Las relaciones entre estas tres condiciones son a menudo cíclicas, se agravan entre sí a lo largo de la vida y, no pocas veces, se transmiten a las generaciones posteriores, constituyendo una auténtica enfermedad transmisible del siglo veintiuno con una etiología muy clara en los desfavorables determinantes socioeconómicos11. La mayoría de los gobiernos, sobre todo los de los países desarrollados, han hecho públicas sus sinceras intenciones por acabar con las desigualdades en materia de salud y por garantizar el derecho a la misma. En consecuencia, deberían intensificar los programas y medidas probadas para promover la salud en los colectivos más desfavorecidos. Las prisiones son lugares donde se concentra una población especialmente desfavorecida y vulnerable. La misión principal de los establecimientos penitenciarios, aparte del cumplimiento de la pena, es la rehabilitación y la reinserción social. Un programa de prisión saludable puede colaborar sustancialmente con estos objetivos. De él, podrían beneficiarse tanto los trabajadores como los reclusos y sus familias y tendría, a largo plazo, un amplio impacto social.

La promoción de la salud de la población reclusa es un enorme desafío. Encontramos una población heterogénea respecto a procedencias culturales (más de un cuarto son extranjeros de diversas nacionalidades). Más del 80% de los reclusos españoles tienen menos de 40 años y por lo tanto su vida aún se está construyendo. En la mayoría de los casos (el 60%) no es la primera vez que visitan la prisión. Respecto a su nivel educativo, muchos de ellos no han alcanzado el mínimo, así el 44% no ha terminado los estudios primarios y dentro de ellos un 10% nunca fue a la escuela. En el caso de las mujeres este porcentaje alcanza el 57%. En relación a la situación laboral, un poco más de la mitad estaba trabajando en el momento en que ingresó la primera vez en prisión12. Todas estas características hacen que las intervenciones para promover la salud deban ser diseñadas de manera casi artesanal y que el proceso de evaluación deba estar presente a lo largo de todo su recorrido.

Las poblaciones desfavorecidas suelen estar desplazadas a los márgenes del sistema lo que limita su participación y aprovechamiento de los recursos públicos, incluso de aquellos que en teoría son accesibles para todos, como las prestaciones del sistema sanitario13, 14. Así, algunos de los factores de riesgo más relevantes suelen ser muy superiores e incluso doblar, en la población reclusa, las cifras encontradas en población general, por ejemplo, el consumo de tabaco, la tasa de bebedores de riesgo, de relaciones sexuales sin protección, de alimentación desequilibrada o de sedentarismo.

La idea de la salud de numerosos colectivos marginados difiere notablemente de la idea de salud que tiene la población general con la que se diseñan la mayoría de los programas y actividades. Para los primeros, la salud significa ausencia de enfermedad y tiene un valor relativo. No en vano, su vida extracarcerlaria está muchas veces centrada en la supervivencia y esto marca sus prioridades. La prisión aparece, con frecuencia, como un lugar sin libertad y de duras relaciones sociales pero en el que uno "no tiene que buscarse la vida cada día"13-15.

Por esta razón, en ese momento de ruptura que provoca el encarcelamiento y de relativa tranquilidad, es posible que se acepten de buen grado programas de promoción de la salud, sobre todo si son atractivos y están unidos a mejoras tangibles y cercanas. Deben estar metodológicamente bien diseñados y deben ser evaluados sistemáticamente1. Los temas deben comprender las principales áreas temáticas: salud mental, drogodependencias (incluyendo tabaco y alcohol), sexualidad, nutrición y actividad física, fundamentalmente. Aunque también pueden responder a necesidades específicas de los diversos colectivos. Estos programas no deben limitarse a introducir una gama de conocimientos útiles, que son muy necesarios y cuya comprensión en muchos casos constituye un desafío, además deben incluir el trabajo con las actitudes, es decir, las preferencias y tendencias personales que nacen de los valores, normas sociales y creencias de estos colectivos. Por último, han de contar con algún componente que preste un amplio apoyo al desarrollo de las habilidades necesarias para practicar la conducta que quiere ser estimulada. Un programa básico de habilidades de vida podría ser muy necesario para la mayoría de los penados (autoestima, asertividad, habilidades sociales y de comunicación), pero desarrollado con unos objetivos específicos de salud dentro de un programa de mejora de la salud mental, de control del estrés, de deshabituación del tabaquismo, de cuidado de si mismo. No hay que olvidar que entre los conocimientos, las actitudes y las habilidades hay un equilibrio complejo que es necesario reforzar para ganar salud.

La promoción de la salud es un proceso, y cada prisión debe ir avanzando y trazando su propio camino para crear un lugar más saludable que ofrezca un espacio de oportunidades para la reinserción y la salud de las personas que se encuentran en ella. La salud en la prisión no debe ser sólo cosa del personal sanitario, debe implicar a todos los estamentos y contar con el apoyo de la comunidad y otros servicios externos que realicen una labor de refuerzo, asesoramiento, puente y enlace.

En el ámbito de la OMS, se inició en 1996 un proyecto de salud en las prisiones que ha ido abarcando paulatinamente a más países16. El proyecto busca promover la salud en la comunidad penitenciaria en el amplio sentido que indica la Carta de Ottawa. Recientemente nuestro país ha sido invitado a unirse a este proyecto. A pesar de ser muy diferentes las legislaciones y entornos penitenciarios del ámbito europeo, el proyecto pretende avanzar en el proceso de promover la salud, con el intercambio de información y buenas prácticas, elaborando recomendaciones y difundiendo la experiencia técnica acumulada a lo largo de estos años. En línea con estos objetivos, se acaba de lanzar públicamente un premio que recompensará las buenas prácticas de salud en las prisiones de los Estados Miembros. El plazo de candidaturas está abierto hasta el 15 de abril de 2005 y las normas y el formulario que hay que presentar serán difundidos a todas las prisiones. Desde aquí invito a participar en este premio a aquellas prisiones que, por su experiencia y resultados, pueden contribuir a avanzar en este movimiento de prisiones saludables y, a todas las prisiones en general, a profundizar en las actividades que pueden contribuir a promocionar la salud y facilitar una nueva oportunidad para el colectivo de reclusos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. IUHPE. La Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud. Reedición 2004. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. [Consultado 16 enero 2005] Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/ profesional_prevencion.htm

2. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1986.

3. OMS. Promoción de la Salud: Glosario. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1999. [Consultado 10 enero 2005] Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_ prevencion.htm

4. Programa de intervención con drogodependientes en centros penitenciarios. Memoria 2003. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 2004.

5. Memoria 2003. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 2004.

6. Enfermedades de Declaración Obligatoria en Instituciones Penitenciarias 2003. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 2004.

7. Tratamientos antirretrovirales, infección por VIH y Hepatitis C 2003. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Direccin General de Instituciones Penitenciarias; 2004.

8. Casos de Sida en Instituciones Penitenciarias 2002. Madrid: Subdirección General de Sanidad. Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 2004.

9. Programa de intercambio de jeringuillas en prisión. Madrid: Ministerio del Interior, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2002.

10. Elementos clave para la implantación de Programas de Intercambio de Jeringuillas en prisión. Grupo de trabajo sobre Programas de Intercambio de Jeringuillas en Prisiones. Madrid: Secretaría del Plan Nacional Sobre el SIDA/Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 2000.

11. Health, Poverty and Social Inclusion in Europe. Brussels; 2003. [Consultado el 14 febrero de 2005] Disponible en: http://www.eurohealthnet.org/ EuroHealthNet/default.htm

12. Situación socio-sanitaria de la población que ingresó por primera vez en prisión. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Dirección General de Instituciones Penitenciarias; 1996.

13. Los determinantes sociales de la salud: Los hechos probados. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005 (en prensa). Versión inglesa disponible en: http://www.who.dk/document/ E81384.pdf

14. De Andres J, Barrenti M, Borrell C, Calafell J, Pasarin MI, Puigpinos R, et al. Salud y marginación social. Documentación social: Revista de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada 2002; 127: 97-123.

15. Equidad en Salud y Comunidad Gitana (2005). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo (en prensa). Disponible en: http://www.fsgg.org/areas/ salud/ saludycomunidad.pdf

16. Health in Prisons Project. http://www.hipp-europe. org

B Merino Merino
Dirección General de Salud Pública.
Ministerio de Sanidad y Consumo

 

CORRESPONDENCIA
Talleres Editoriales Cometa, S.A.
Ctra. de Castellón, Km. 3,400
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